مرض لايم العصبي ودور الصيدلي
يو اس فارم . 2023 ؛ 48 (1): 8-12.
الملخص: مرض لايم هو مرض شائع ينتقل عن طريق النواقل وغالبا ما تسببه بوريليا بورجدورفيري في القراد المصاب. القراد صغيرة ويصعب رؤيتها. قد تمر دون أن يلاحظها أحد لفترات طويلة من الزمن ، مما يسمح بنقل مرض لايم إلى مضيفه. السمة المميزة لمرض لايم هي ظهور الحمامي المهاجرة ، أو الطفح الجلدي 'عين الثور' في موقع لدغة القراد. إذا تُركت دون علاج ، يمكن أن يتطور مرض لايم ليؤثر على القلب (التهاب القلب في لايم) ، والمفاصل (التهاب مفاصل لايم) ، والجهاز العصبي المحيطي والمركزي (مرض لايم العصبي). في المرضى الذين يعانون من مرض لايم العصبي ، تشمل خيارات علاج الخط الأول IV سيفترياكسون ، سيفوتاكسيم ، بنسلين جي ، أو دوكسيسيكلين عن طريق الفم. يمكن للصيادلة التوصية بالعلاج الدوائي المناسب للمرضى وتثقيف المرضى للوقاية من مرض لايم.
وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض ، فإن مرض لايم هو أكثر الأمراض المنقولة بالنواقل شيوعًا في الولايات المتحدة. واحد عادة ما يكون سبب مرض لايم بوريليا برغدورفيرية ونادرا ما بوريليا مايونى . واحد على الرغم من عدم وجود طريقة لتتبع عدد الأشخاص الذين يصابون بمرض لايم بالضبط كل عام ، فإن إدارات الصحة الحكومية والمحلية تبلغ عن حالات مرض لايم إلى مركز السيطرة على الأمراض من خلال نظام مراقبة الأمراض الواجب الإبلاغ عنها على المستوى الوطني (NNDSS). 2 من هذه المعلومات ، يقدر مركز السيطرة على الأمراض أن ما يقرب من 300000 شخص يصابون كل عام ، على الرغم من الإبلاغ عن 35000 حالة فقط إلى NNDSS ، وهو نظام سلبي يعتمد على مقدمي الرعاية الصحية لتقديم السجلات. 2 تشمل الولايات العشر الأولى التي أبلغت عن مرض لايم في عام 2020 كناتيكت وماين وماريلاند وماساتشوستس ومينيسوتا ونيو هامبشاير ونيوجيرسي ونيويورك وبنسلفانيا وويسكونسن. أبلغت دول وسط المحيط الأطلسي باستمرار عن أكبر عدد من الحالات خلال السنوات العشر الماضية. 3
تَوصِيل
ب بورجدورفيري ينتشر عن طريق لدغة القراد المصاب. القراد الأسود ، المعروف أيضًا باسم قراد الغزلان ( Ixodes scapularis ) ، انتشار مرض لايم في شمال شرق ووسط المحيط الأطلسي وشمال وسط الولايات المتحدة في ساحل المحيط الهادئ ، القراد الغربي الأسود ( يكسود صانع السلام ) ينشر المرض. تلتصق القراد بالجسم في مناطق مثل الفخذ والإبط وفروة الرأس. من الصعب رؤيتها ، حيث يصاب معظم البشر بالقراد غير الناضج ، المعروف باسم الحوريات ، في الربيع والصيف. يبلغ حجم الحوريات أقل من 2 مم ، أي بحجم بذرة الخشخاش تقريبًا. يمتلك القراد البالغ أيضًا القدرة على نشر المرض ، لكنه أكبر حجمًا ، يقارب حجم بذرة السمسم ، وبالتالي يسهل رؤيته وإزالته قبل أن يتمكن من نقل البكتيريا. يجب لصق القراد لمدة 36 إلى 48 ساعة أو أكثر قبل أن ينتقل المرض. لا ينتقل مرض لايم من شخص لآخر ، ولا يمكن للكلاب والقطط نقل المرض مباشرة إلى أصحابها. القراد لا يمكن أن تطير أو تقفز. يعيش القراد ذو القشرة السوداء لمدة عامين تقريبًا. هناك أربع مراحل حياة: البيض ، واليرقة ، والحورية ، والبالغ. في كل مرحلة من مراحل دورة الحياة ، يجب أن يتناول القراد وجبة دم للبقاء على قيد الحياة. يمكن أن يتغذى القراد من مجموعة متنوعة من العوائل ، بما في ذلك الثدييات والطيور والزواحف ، ويحتاجون إلى مضيف جديد في كل مرحلة من مراحل دورة الحياة.
بمجرد الارتباط بالعائل ، اعتمادًا على الأنواع ومرحلة الحياة ، يستغرق التحضير للتغذية من 10 دقائق إلى ساعتين. يحتوي لعابه على خصائص مخدرة ، لذلك لا يشعر مضيفه أن القراد قد التصق بنفسه. يمتص القراد الدم ببطء لعدة أيام من مضيف وينقل مرض لايم. إذا تمت إزالة القراد في غضون 24 ساعة ، فهناك انخفاض كبير في احتمالية انتقال مرض لايم. 4 يمكن إزالة القراد بملقط رفيع عن طريق الإمساك بالقراد من الجلد قدر الإمكان. يجب سحب القرادة لأعلى بثبات وعدم ثنيها أو نفضها ، حيث يمكن أن تنكسر الأجزاء وتبقى في الجلد. من المهم محاولة إزالة أجزاء فم القراد بالملاقط. بعد الإزالة ، يجب تنظيف منطقة اللدغة بالكحول المحمر أو الصابون والماء. يمكن التخلص من القراد الحي عن طريق وضعه في الكحول أو وضعه في كيس أو حاوية محكمة الغلق أو لفه بشريط أو شطفه في المرحاض. يمكن أيضًا إرسال القراد لفحص مرض لايم. 5
العرض السريري
تحدث العلامات والأعراض المبكرة لمرض لايم بعد 3 إلى 30 يومًا من لدغة القراد. قد يعاني المرضى من الحمى والقشعريرة والصداع والتعب وآلام العضلات والمفاصل وتضخم الغدد الليمفاوية. العلامة الأبرز هي الطفح الجلدي الحمامي المهاجرة أو الطفح الجلدي 'عين الثور' ، والتي تحدث في 70٪ إلى 80٪ من المصابين. يبدأ عند اللدغة ، ويظهر في حوالي 7 أيام ، ويتوسع بمرور الوقت حتى يصل قطره إلى 12 بوصة أو أكثر. نادرا ما تكون مؤلمة أو حكة ولا تظهر دائما كطفح جلدي حمامي مهاجر تقليدي. قد يكون من الصعب التعرف على لدغة القراد نظرًا لحدوث نتوء صغير أو احمرار في الموقع على الفور ، يشبه لدغة البعوض. يمكن أن ينشر القراد أيضًا أمراضًا أخرى ، مما يتسبب في أنواع مختلفة من الطفح الجلدي. يمكن أن تظهر العلامات والأعراض اللاحقة في غضون أيام إلى شهور. 6
قد تحدث الأعراض التالية كمضاعفات لمرض لايم إذا تُركت دون علاج: يمكن أن يؤثر مرض لايم العصبي على الجهاز العصبي المحيطي أو المركزي ؛ ينتج عن إصابة العصب القحفي شلل الوجه على أحد جانبي الوجه أو كلاهما ؛ ينتج عن إصابة العصب المحيطي تنميل أو وخز أو ألم حاد وضعف في الأطراف ؛ وتسبب إصابة الجهاز العصبي المركزي بالتهاب السحايا في لايم بالحمى والصداع وتيبس الرقبة. في 100 حالة تم الإبلاغ عنها من مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها ، كان تسعة مصابين بشلل في الوجه ، وأربعة مصابين باعتلال الجذور ، وثلاثة مصابين بالتهاب السحايا أو التهاب الدماغ. يوصى بإجراء اختبار مصلي من خطوتين لمرض لايم العصبي. السائل الدماغي النخاعي ليس ضروريًا للتشخيص ولكن يمكن أن يستبعد مصادر العدوى الأخرى. 7 يتميز التهاب مفاصل لايم بألم شديد في المفاصل وتورم في الركبة والمفاصل الكبيرة الأخرى. يمثل التهاب مفاصل لايم حالة واحدة من كل أربع حالات لمرض لايم تم الإبلاغ عنها. إذا تركت دون علاج ، يمكن أن يحدث تلف دائم في المفاصل. 8 يتميز التهاب القلب في لايم بخفقان القلب أو عدم انتظام ضربات القلب والدوخة وضيق التنفس. يحدث التهاب القلب في لايم في حوالي 100 حالة من حالات مرض لايم التي تم الإبلاغ عنها لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 9
يمكن علاج مرض لايم في حوالي 2 إلى 4 أسابيع (تمت مناقشته بمزيد من التفصيل في قسم العلاج) ؛ ومع ذلك ، لا يزال بعض المرضى يعانون من أعراض تشمل الألم أو التعب أو صعوبة التفكير التي يمكن أن تستمر لأكثر من 6 أشهر. يُعرف هذا باسم متلازمة داء لايم بعد العلاج (PTLDS) ، والسبب غير معروف على الرغم من العلاج. يُقترح أن يتم تشغيل استجابة المناعة الذاتية بواسطة ب بورجدورفيري تشبه الاستجابات التي تحدث بعد الكلاميديا أو التهاب الحلق. يقترح آخرون أن هناك عدوى مستمرة لم يتم اكتشافها أو ترتبط الأعراض بمرض آخر لا علاقة له بمرض لايم. لا يوجد علاج لـ PTLDS ، كما أن دورات المضادات الحيوية المطولة لم تثبت فائدتها. 10
تشخبص
يوصي مركز السيطرة على الأمراض (CDC) بإجراء عملية من خطوتين للاختبار عبر عينة الدم. إذا كانت الخطوة الأولى سلبية ، فلا داعي لإجراء اختبار إضافي. إذا كانت الخطوة الأولى موجبة أو غير محددة ، فيجب إكمال الخطوة الثانية. تعتبر النتائج الإجمالية لمرض لايم إيجابية إذا كان الاختبار الأول إيجابيًا والاختبار الثاني إيجابيًا. تتمثل الجوانب الملحوظة في اختبار Lyme في أنه يكتشف الأجسام المضادة ، وبما أن الأمر قد يستغرق عدة أسابيع لتطوير الأجسام المضادة ، فيمكن للمريض المصاب حديثًا أن يكون اختبارًا سلبيًا. يمكن أن تسبب العدوى بأمراض أخرى نتائج إيجابية خاطئة. أحد عشر
علاج
في عام 2020 ، نشرت جمعية الأمراض المعدية الأمريكية والأكاديمية الأمريكية لطب الأعصاب والكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم إرشادات للوقاية من مرض لايم وتشخيصه وعلاجه. 12 ضمن هذه الإرشادات ، يمكن العثور على توصيات لإدارة مرض لايم العصبي. في المرضى الذين يعانون من مظاهر عصبية حادة لمرض لايم ، مثل أولئك الذين يعانون من التهاب السحايا المرتبط بالليمون ، أو اعتلال الأعصاب القحفي ، أو اعتلال الأعصاب الجذور ، أو غيرها من مظاهر الجهاز العصبي المحيطي ، أو سيفترياكسون الوريدي ، أو سيفوتاكسيم ، أو البنسلين جي ، أو دوكسيسيكلين عن طريق الفم ، يوصى به كعلاج مفضل ( الجدول 1 ). توصي الدلائل الإرشادية بالاختيار من بين مضادات الميكروبات المفضلة بناءً على عوامل مثل مسار الإعطاء ، وملف الآثار الجانبية ، والقدرة على تحمل الأدوية عن طريق الفم ، واحتمالية الامتثال ، حيث ثبت أن الفعالية بين الأنظمة المختلفة متشابهة. 13.14 في المرضى الذين يعانون من تأثر متني للدماغ أو النخاع الشوكي ، مثل التهاب الدماغ أو التهاب النخاع ، يجب استخدام العلاج الوريدي أكثر من العلاج عن طريق الفم. مدة العلاج الموصى بها للمرضى الذين يعانون من مرض لايم العصبي هي 14 إلى 21 يومًا ، ويمكن تغيير مسار العلاج من الوريد إلى الفم أثناء العلاج. 12
من عوامل المضادات الحيوية المفضلة للعلاج ، سيفترياكسون وسيفوتاكسيم هما طيف أوسع. يعتبر كل من سيفترياكسون IV و cefotaxime من المضادات الحيوية من الجيل الثالث من السيفالوسبورين التي تمنع تخليق جدار الخلية البكتيرية عن طريق الارتباط ببروتينات ربط البنسلين. لديهم نشاط ميكروبيولوجي ضد البكتيريا الشائعة إيجابية الجرام مثل حساسية للميثيسيلين المكورات العنقودية الذهبية و العقدية الرئوية وضد البكتيريا سالبة الجرام ، مثل المعوية . 15.16 يحتوي سيفوتاكسيم أيضًا على نشاط ضد البكتيريا اللاهوائية ، مثل Bacteroides spp . 16 الجرعة الموصى بها من سيفترياكسون في مرض لايم العصبي هي 2 جرام عن طريق الوريد كل 24 ساعة. يوصى بجرعات 2 جرام أكثر من 1 جرام لتحقيق تركيزات أعلى داخل الجهاز العصبي المركزي. تشمل الآثار الجانبية الشائعة المرتبطة بإعطاء سيفترياكسون التفاعلات الجلدية والغثيان والقيء والإسهال. خمسة عشر الجرعة الموصى بها من سيفوتاكسيم في مرض لايم العصبي هي 2 جرام عن طريق الوريد كل 8 ساعات في الأشخاص الذين يعانون من وظائف الكلى الطبيعية. هناك حاجة إلى تعديلات الجرعة لأولئك الذين يعانون من تغير في وظائف الكلى. التفاعلات الضائرة الشائعة المرتبطة باستخدام سيفوتاكسيم هي أيضًا ذات طبيعة جلدية وجهاز هضمي. 16
IV البنسلين G هو أضيق طيف من المضادات الحيوية الموصى بها ضد مرض لايم العصبي ويعمل عن طريق التدخل في تكوين جدار الخلية البكتيرية. 17 طيف نشاطه إيجابي الجرام في المقام الأول ولكن له أيضًا نشاطًا ضد مرض الزهري وعدوى اللولب الأخرى ، مثل مرض لايم. هناك حاجة إلى جرعة عالية من البنسلين الوريدي للعلاج ، مع الجرعة الموصى بها من 18 مليون إلى 24 مليون وحدة في اليوم على جرعات مقسمة تعطى كل 4 ساعات. تعديلات الجرعة للضعف الكلوي ضرورية. قد تشمل التفاعلات العكسية تأثيرات جلدية وتأثيرات معدية معوية وفرط الحساسية. 17
الدوكسيسيكلين هو مضاد حيوي من التتراسيكلين يثبط تخليق البروتين عن طريق الارتباط بالوحدات الفرعية الريبوسومية 30S وربما 50S من البكتيريا. له نشاط ميكروبيولوجي ضد البكتيريا موجبة الجرام ، بما في ذلك مقاومة الميثيسيلين بكتريا المكورة العنقودية البرتقالية وبعض سلبيات الجرام. الجرعة الموصى بها من الدوكسيسيكلين لمرض لايم العصبي هي 100 مجم عن طريق الفم كل 12 ساعة أو 200 مجم عن طريق الفم كل 24 ساعة. قد ينخفض امتصاص الدوكسيسيكلين بواسطة الحديد والكالسيوم ، لذلك يجب تناوله على معدة فارغة قبل ساعة أو ساعتين بعد الوجبات. التفاعلات العكسية المرتبطة باستخدام الدوكسيسيكلين هي إصابة المريء ، حساسية للضوء ، وتأثيرات معدية معوية. 18 تقليديا ، تم تجنب الدوكسيسيكلين في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 8 سنوات والنساء الحوامل أو المرضعات بسبب مخاوف من تلطيخ الأسنان الدائمة ؛ ومع ذلك ، فإن هذه البيانات تستند في المقام الأول على التتراسيكلين الأقدم. تدعم البيانات الحديثة الدوكسيسيكلين باعتباره آمنًا عند استخدامه على المدى القصير في الأطفال الصغار. 19
دور الصيدلي
يمكن للصيادلة لعب العديد من الأدوار في إدارة المرضى الذين يعانون من مرض لايم العصبي. كخبراء في الأدوية ، يتم وضع الصيادلة بشكل فريد للمساعدة في التوصية بأنسب العوامل المفضلة بناءً على العوامل الخاصة بالمريض. على سبيل المثال ، في مريض في المستشفى مصاب بمرض لايم العصبي ، قد يكون من المفضل استخدام جرعة عالية من سيفترياكسون IV بسبب جرعاته مرة واحدة يوميًا. ومع ذلك ، في الشخص المصاب بمرض لايم العصبي الخفيف الذي يتم إدارته في المجتمع ، قد يكون الدوكسيسيكلين مفضلًا بسبب توافره عن طريق الفم.
جنبًا إلى جنب مع المساعدة في اختيار العلاج الأولي ، يمكن الاستفادة من خبرة الصيدلي لتوفير تثقيف المريض وتقديم المشورة بشأن الالتزام بالمضادات الحيوية. أظهرت دراسة حديثة أن الاستشارة المكثفة للصيادلة وخدمات معاودة الاتصال أدت إلى تحسن كبير في معدلات الالتزام بالمضادات الحيوية ومعدلات عالية لحل الأعراض. عشرين قد يساعد الصيادلة أيضًا في تحديد المرضى الذين يمكن تحويلهم من العلاج الوريدي إلى العلاج الفموي. تعتمد معايير الانتقال من العلاج الوريدي إلى العلاج الفموي بشكل عام على الحالة السريرية العامة للمرضى ، والقدرة على تحمل الأدوية التي تؤخذ عن طريق الفم ، ووجود الجهاز الهضمي الوظيفي. تشمل فوائد الانتقال من العلاج الوريدي إلى العلاج الفموي خفض التكاليف وتقليل فترات الإقامة في المستشفى وتقليل مضاعفات الخط الوريدي. واحد وعشرين على سبيل المثال ، قد يتم تحويل المريض الذي بدأ العلاج لمرض لايم العصبي باستخدام سيفترياكسون 2 جرام من الوريد يوميًا إلى العلاج عن طريق الفم عندما يكون مستقرًا سريريًا (على سبيل المثال ، الحمى ، تحسن كثرة الكريات البيض ، تحسن الأعراض) ، وقادر على تحمل العلاج عن طريق الفم ، الجهاز الهضمي الوظيفي لإكمال الدورة من 14 إلى 21 يومًا.
الدور الرئيسي الآخر الذي يلعبه الصيادلة في إدارة مرض لايم هو تحديد المرضى المعرضين لخطر الإصابة والتوصية بأساليب الوقاية المناسبة. 22 تعيش القراد التي تحمل مرض لايم عادةً في بيئات رطبة ورطبة بالقرب من المناطق العشبية أو المشجرة. لذلك ، فإن الأفراد الذين يقضون وقتًا في الهواء الطلق في المناطق التي ينتشر فيها القراد المصاب بـ Lyme قد يكونون أكثر عرضة للإصابة. 23 يمكن للصيادلة التعرف على هذا وتقديم المشورة للمرضى المعرضين للخطر لإجراء فحوصات يومية للقراد واستخدام تدابير الحماية الشخصية والمواد الطاردة للوقاية من لدغات القراد ( الجدول 2 ). تشمل تدابير الحماية الشخصية تجنب الموائل الخطرة ، وارتداء الملابس ذات الألوان الفاتحة ، وارتداء الأكمام الطويلة والسراويل. تشمل المواد الطاردة الموصى بها للوقاية من لدغات القراد N ، و N-diethylmeta-toluamide (DEET) ، و picaridin ، و ethyl-3- (N-n-butyl-N-acetyl) aminopropionate (IR3535) ، وزيت الليمون الكافور (OLE) ، p- مينثان -3 ، 8-ديول (PMD) ، 2-أونديكانون ، أو بيرميثرين. 12 يجب استخدام كل منتج وفقًا لتعليمات الشركة المصنعة.
استنتاج
داء لايم العصبي هو مرض يمكن علاجه ويمكن الوقاية منه بتدابير وقائية شخصية. يمكن للصيادلة في كل من إعدادات المرضى الداخليين والخارجيين المساعدة في تقديم الخدمات لمساعدة المرضى. يمكن للصيادلة الداخليين تقديم توصيات وتعديلات دوائية بينما يمكن للصيادلة المجتمعيين تقديم المشورة الدوائية حول أهمية الالتزام بالأدوية لمنع PTLDS والتثقيف للوقاية من مرض لايم.
المراجع
1. CDC. مرض لايم. يناير 2022 www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. كم عدد الأشخاص الذين يصابون بمرض لايم. يناير 2021 www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. بيانات المراقبة. أكتوبر 2022. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. تَوصِيل. يناير 2020 www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. إزالة القراد واختبارها. مايو 2022. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. علامات وأعراض مرض لايم غير المعالج. يناير 2021 www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. مرض لايم العصبي. أغسطس 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. التهاب مفاصل لايم. أكتوبر 2021 www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. التهاب القلب لايم. فبراير 2022. www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. متلازمة داء لايم بعد العلاج. يناير 2022 www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. التشخيص والاختبار. مايو 2021 www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM ، Rumbaugh J ، Bockenstedt LK ، et al. إرشادات الممارسة السريرية من قبل IDSA و AAN و ACR: إرشادات 2020 للوقاية من مرض لايم وتشخيصه وعلاجه. كلين تصيب ديس و 2021 ؛ 72 (1): e1-e48.
13. Bremell D، Dotevall L. دوكسيسيكلين عن طريق الفم لعلاج داء لايم العصبي مع أعراض التهاب الدماغ ، التهاب النخاع ، التهاب الأوعية الدموية أو ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. Eur J نيورول. 2014 ؛ 21: 1162-1167.
14. Karlsson M ، Hammers-Berggren S ، Lindquist L ، et al. مقارنة بين البنسلين الوريدي G و doxy الفموي لعلاج داء لايم العصبي. علم الأعصاب . 1994 ؛ 44 (7): 1203-1207.
15. سيفترياكسون. إدراج الحزمة. بازل ، سويسرا: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. سيفوتاكسيم. إدراج الحزمة. باريس ، فرنسا: سانوفي أفينتس ، 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. البنسلين G. إدراج حزمة. ديرفيلد ، إلينوي: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. الدوكسيسيكلين. إدراج الحزمة. كانونسبيرغ ، بنسلفانيا: ميلان. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H ، Nurmi M ، Peltola V ، et al. تلطيخ الأسنان بعد استخدام الدوكسيسيكلين عند الأطفال. ي أنتيميكروب كيميوثر. 201.
20. بارافاتيل ب ، زولزي م ، نصر زد ، وآخرون. خدمة معاودة الاتصال التدخلية لتحسين الاستخدام المناسب للمضادات الحيوية في صيدليات المجتمع. مضادات حيوية (باسل). 2021 ؛ 10 (8): 986.
21. Barlam TF ، Cosgrove SE ، Abbo LM ، وآخرون. تنفيذ برنامج الإشراف على المضادات الحيوية: إرشادات من قبل جمعية الأمراض المعدية الأمريكية وجمعية علم الأوبئة الصحية الأمريكية. كلين تصيب ديس . 2016 15 مايو ؛ 62 (10): e51-e77.
22. Jen C ، Dorado V ، Lu B ، et al. مرض لايم: دور الصيدلي في العلاج والوقاية. يو اس فارم . 2016 ؛ 41 (4): 22-26.
23. مركز السيطرة على الأمراض. منع مرض لايم. أبريل 2022. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. لا يُقصد بالمحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات واردة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
