تحديث إرشادات علاج مرض الانسداد الرئوي المزمن
يو اس فارم . 2022 ؛ 47 (12): 32-36.
خلاصة: في الولايات المتحدة وفي جميع أنحاء العالم ، يحمل مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) عبئًا كبيرًا من الوفيات والمراضة. نظرًا لأن الغالبية العظمى من حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن ناتجة عن التدخين ، فإنه يظل مرضًا يمكن الوقاية منه بدرجة كبيرة. تشمل الأعراض المميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن ضيق التنفس الذي يزداد سوءًا بشكل تدريجي ، والسعال المزمن ، وإنتاج البلغم ، والتهابات الجهاز التنفسي السفلي المتكررة ، ويمكن تأكيد التشخيص السريري باستخدام قياسات قياس التنفس. ركزت الجهود الأخيرة أيضًا على تحديد درجة ضيق التنفس وضعف جودة الحياة عند تحديد مسار العلاج الأمثل. لسوء الحظ ، لا يزال العلاج الأمثل لمرض الانسداد الرئوي المزمن يمثل تحديًا علاجيًا ، لأن الأدوية المتوفرة حاليًا لمرض الانسداد الرئوي المزمن لا تغير إلى حد كبير مسار المرض. الإقلاع عن التدخين لدى المرضى المدخنين الحاليين هو الأكثر ميلًا لتقليل عبء المرض ويجب أن يظل دائمًا أولوية بالنسبة للأطباء. يتم توجيه اختيار العلاج على شدة الأعراض وقياسات التنفس وخطر التفاقم.
في الولايات المتحدة ، يحمل مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) عبئًا كبيرًا من المراضة والوفيات للمرضى. في عام 2020 ، كان مرض الانسداد الرئوي المزمن هو السبب الخامس للوفاة بسبب المرض ، بعد أمراض القلب والسرطان والوفاة من COVID-19 والسكتة الدماغية. 1 لسوء الحظ ، على عكس الأنماط التي شوهدت مع الأمراض الأخرى ، يستمر انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن والوفيات منه في الارتفاع ، وتضاعفت معدلات الوفيات في غضون 30 عامًا. 23 نظرًا لأن الغالبية العظمى من حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن ناتجة عن التعرض للتبغ ، فإن مرض الانسداد الرئوي المزمن يعتبر مرضًا يمكن الوقاية منه إلى حد كبير.
على أساس سنوي ، يتم تحديث إرشادات المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن (GOLD). توفر هذه الإرشادات نظرة عامة شاملة على نهج إدارة المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن ، بما في ذلك التشخيص والتقييم واستراتيجيات العلاج. في عام 2022 ، تم تحديث الإرشادات لتشمل توصيات لقاح COVID-19 في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وتشمل الأعراض مظاهر سريرية غير محددة مثل التعب والتحديثات القائمة على الأدلة على العلاجات التقليدية المستخدمة في مرض الانسداد الرئوي المزمن. 4
التهاب الشعب الهوائية مقابل انتفاخ الرئة
غالبًا ما يُنظر إلى مرض الانسداد الرئوي المزمن على أنه مصطلح شامل لمرضين أساسيين: انتفاخ الرئة والتهاب الشعب الهوائية المزمن. 5 على الرغم من أن إرشادات GOLD لا تستخدم مصطلحات 'التهاب الشعب الهوائية المزمن' أو 'انتفاخ الرئة' لتعريف مرض الانسداد الرئوي المزمن ، فمن المهم فهم هذه المصطلحات لأنها غالبًا ما تستخدم في الممارسة السريرية لوصف مرض الانسداد الرئوي المزمن. انتفاخ الرئة هو مرض تدريجي ناتج عن تلف الحويصلات الهوائية في الرئتين. بمرور الوقت ، يتسبب انتفاخ الرئة في تلف جدران الحويصلات الهوائية وتمزقها في النهاية. يؤدي الضرر الذي يصيب الحويصلات الهوائية إلى وجود جيوب أكبر من الهواء وانخفاض مساحة السطح في الرئتين ، مما يجعل التنفس أكثر صعوبة. 6 يُعرَّف التهاب الشعب الهوائية بأنه التهاب الشعب الهوائية أو القصبات الهوائية في الرئتين. غالبًا ما ينتج التهاب الشعب الهوائية الحاد عن عدوى ويميل إلى الشفاء الذاتي. من ناحية أخرى ، يتطور التهاب الشعب الهوائية المزمن على مدى فترة زمنية أطول بكثير ، ولا تحل الأعراض تمامًا أبدًا. يؤدي الالتهاب المزمن في القصبات الهوائية إلى زيادة إفراز المخاط في الرئتين ، مما يسبب صعوبات في التنفس. يصنف التهاب الشعب الهوائية المزمن من خلال وجود السعال وإنتاج البلغم لمدة 3 أشهر على الأقل في كل سنتين متتاليتين. 4.7
عوامل الخطر
من العناصر المهمة في الوقاية من مرض الانسداد الرئوي المزمن وعلاجه تحديد عوامل الخطر ومعالجتها. يمكن أن ينشأ مرض الانسداد الرئوي المزمن من مجموعة متنوعة من عوامل الخطر ، أبرزها تدخين التبغ. 4 في الواقع ، أظهرت بيانات عام 2017 أن البالغين المصنفين كمدخنين حاليين لديهم معدل انتشار مرض الانسداد الرئوي المزمن المعدل حسب العمر بنسبة 15.2٪ ، مقارنة بـ 7.6٪ لدى المدخنين السابقين و 2.8٪ بين غير المدخنين. 8 يرتبط التدخين أيضًا بارتفاع معدل الوفيات لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن. يُعزى حوالي 80٪ من الوفيات المرتبطة بمرض الانسداد الرئوي المزمن إلى التدخين. 9 ومع ذلك ، فإن 25٪ من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن لم يستخدموا أبدًا منتجات التبغ. 10 قد يكون هؤلاء المرضى قد تعرضوا لعوامل الخطر المحتملة الأخرى ، بما في ذلك استنشاق المواد الكيميائية الخطرة مثل ملوثات الهواء والغبار والأبخرة والغازات المهنية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تؤدي الخصائص الخاصة بالمضيف ، مثل التشوهات الجينية أو نمو الرئة غير الطبيعي أثناء الحمل والطفولة ، إلى ضعف وظائف الرئة وزيادة خطر الإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. 4
العرض السريري
تشمل الأعراض المميزة لمرض الانسداد الرئوي المزمن ضيق التنفس الذي يزداد سوءًا بشكل تدريجي ، والسعال المزمن ، وإنتاج البلغم ، والتهابات الجهاز التنفسي السفلي المتكررة. 4 ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن لديهم تقلبات واسعة بين المرضى الداخليين والمرضى الداخليين. ومن المثير للاهتمام أن بعض المرضى الذين يعانون من قيود شديدة في تدفق الهواء قد لا تظهر عليهم أعراض. أحد عشر لذلك ، من الضروري وجود تاريخ سريري شامل للأعراض وعوامل الخطر لوضع أساس لقياس التنفس. في النهاية ، يعتبر تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن سريريًا إلى حد كبير بطبيعته.
الفحص والتشخيص
لا يوصى بالفحص العالمي لمرض الانسداد الرئوي المزمن بين عامة السكان ؛ ومع ذلك ، ينبغي النظر في تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى أي مريض يتعرض لعوامل الخطر ويظهر الأعراض المميزة المذكورة سابقًا. في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن ، يمكن أن يساعد قياس التنفس في تأكيد التشخيص. يمكن أيضًا استخدام قياس التنفس للمساعدة في تقييم شدة مرض الانسداد الرئوي المزمن. 4
يسمح قياس التنفس للقياس الموضوعي للحد من تدفق الهواء. للحصول على نتائج متسقة ، يجب إجراء قياس التنفس بعد إعطاء جرعة مناسبة من موسع قصبي واحد على الأقل للاستنشاق قصير المفعول. فيما يتعلق بمرض الانسداد الرئوي المزمن ، يوفر قياس التنفس متغيرين رئيسيين ، السعة الحيوية القسرية (FVC) وحجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV 1 ). FVC هو مقياس لحجم الهواء الذي يمكن زفيره بقوة بعد استنشاق كامل. FEV 1 هو مقياس لحجم الهواء الذي يمكن زفيره بقوة في ثانية واحدة. نسبة هاتين القيمتين (FEV 1 / FVC) ويستخدم لتحديد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. A postbronchodilator FEV 1 / FVC <0.70 يشير إلى وجود قيود مستمرة على تدفق الهواء. المرضى الذين يتعرضون لعوامل الخطر المذكورة سابقًا ، ويظهرون أعراض مرض الانسداد الرئوي المزمن التقليدية ، و FEV 1 / FVC <0.70 يفي بالمعايير التشخيصية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. 4 بمجرد إجراء تشخيص للحد من تدفق الهواء ، من المهم التأكد من أن تقييد تدفق الهواء لا رجعة فيه ، وهو عامل حذر عند التمييز بين الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن. 12
يمكن أيضًا تصنيف شدة تقييد تدفق الهواء بناءً على نتائج قياس التنفس. الجدول 1 يوضح تصنيف الحد من تدفق الهواء في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن شدة محدودية تدفق الهواء لا ترتبط دائمًا بكثافة أو تكرار أعراض المريض. لذلك ، من الضروري أن يشمل تقييم المريض المصاب بمرض الانسداد الرئوي المزمن مراجعة شاملة لأعراض المريض. يجب أن يكون التشخيص والعلاج المبكران هدفًا ، لأن العلاجات يمكن أن تحافظ على الخسارة التدريجية في وظائف الرئة وتؤخرها. 4.10
يشمل التقييم الشامل لمرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المريض أكثر من مجرد تصنيفات قياس التنفس. بمجرد تحديد شدة الحد من تدفق الهواء ، يجب أيضًا تقييم شدة الأعراض وخطر التفاقم. تحولت التحديثات الإرشادية الأخيرة إلى تقييم أكثر شمولاً لتأثير مرض الانسداد الرئوي المزمن على الصحة العامة للمريض ونوعية الحياة. يمكن تحقيق هذا التقييم الشامل من خلال استكمال مقياس ضيق التنفس التابع لمجلس البحوث الطبية (mMRC) واختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن (CAT). 4
يصنف مقياس عسر التنفس mMRC المرضى على مقياس من 0 إلى 4 بناءً على درجة ضيق التنفس لديهم (يشير 0 إلى ضيق التنفس فقط مع ممارسة التمارين الشاقة ، بينما تشير الدرجة 4 إلى ضيق التنفس مع الحد الأدنى من النشاط). 13 هذا ، بالإضافة إلى عدد حالات التفاقم التي يعاني منها المرضى ، يمكن أن يحدد شدة الأعراض. في المقابل ، يمكن استخدام CAT لتحديد آثار مرض الانسداد الرئوي المزمن على الحالة الصحية العامة. هذا تقييم من ثمانية أسئلة يمكن تسجيله من 0 إلى 40 ، مع درجات أعلى تعكس تأثيرًا أكبر لمرض الانسداد الرئوي المزمن على الحياة اليومية. 14 بشكل تراكمي ، يمكن لهذا التقييم ثلاثي الأبعاد تحديد شدة المرض ويمكن أن يوجه أساليب العلاج.
علاج
يمكن النظر في مجموعة متنوعة من أساليب العلاج في المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بمرض الانسداد الرئوي المزمن وتشمل كل من الأساليب غير الدوائية والدوائية. بالنسبة للمرضى الذين يدخنون حاليًا ، يجب إعطاء الأولوية للإقلاع عن التدخين. بالنسبة للمدخنين الحاليين ، فقد ثبت أن الإقلاع عن التدخين هو الاستراتيجية الأكثر فاعلية للحد من تطور المرض ، وإبطاء انخفاض الرئة المتبقية ، وتقليل معدل الوفيات بشكل عام. خمسة عشر ومع ذلك ، فإن الإقلاع عن التدخين يمكن أن يمثل تحديًا للمرضى لتحقيقه. بالنسبة للمرضى الذين يحاولون الإقلاع عن التدخين ، تشير التقديرات إلى أن أقل من 25 ٪ سيستمرون في الامتناع عن التدخين بعد فترة من 6 إلى 12 شهرًا. 16 ومع ذلك ، فإن ما هو معروف هو أن التدخلات السلوكية مع الكيانات الدوائية تبدو أكثر فاعلية في تعزيز معدلات النجاح. تتوفر مجموعة متنوعة من العوامل الدوائية للمساعدة في الإقلاع عن التدخين ، بما في ذلك منتجات النيكوتين (المستحلبات ، والعلكة ، والبقع) ، والبوبروبيون ، والفارينيكلين. بغض النظر عن أسلوب العلاج ، فإن الانتكاس أمر شائع ، ويجب نصح المرضى بأن المحاولات المتعددة للإقلاع عن التدخين مطلوبة في كثير من الأحيان قبل تحقيق الإقلاع الكامل. أحد عشر
تشمل الأساليب غير الدوائية الأخرى للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الحفاظ على لقاحات الأنفلونزا والمكورات الرئوية والتطعيمات TDAP. يجب أن يتلقى أولئك الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا لقاح النطاقي. في عام 2022 ، تم تحديث إرشادات GOLD لتشمل توصية بأن يتلقى جميع مرضى الانسداد الرئوي المزمن التطعيم ضد COVID-19 أيضًا. في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس المصحوب بأعراض ، أو الذين عانوا مؤخرًا من تفاقم ، ينبغي أيضًا التفكير في إعادة التأهيل الرئوي. ثبت أن إعادة التأهيل الرئوي يحسن أعراض ضيق التنفس ، وتحمل التمارين ، والحالة الصحية العامة ، كما أنه يقلل من خطر دخول المستشفى للمرضى الذين يعانون من تفاقم حديث. تشير الدراسات إلى أن إعادة التأهيل الرئوي قد تقلل أيضًا من القلق العام والاكتئاب المرتبطين بعملية المرض. 4 ومع ذلك ، فإن الآثار المستمرة لإعادة التأهيل الرئوي تبدو غير مؤكدة. في إحدى الدراسات التي قيمت الآثار المستمرة لإعادة التأهيل الرئوي في 156 مريضًا يعيشون مع مرض الانسداد الرئوي المزمن ، أدى برنامج إعادة التأهيل الرئوي الشامل لمدة 8 أسابيع إلى تحسن كبير في ضيق التنفس ونوعية الحياة ونتائج القلق والاكتئاب على المدى القصير. عند النظر إلى الفوائد المستدامة ، في عمر السنتين ، ظهر أن برنامج إعادة التأهيل الرئوي لمدة 8 أسابيع أظهر تحسنًا مستدامًا في درجات القلق وجودة الحياة. 17
مناهج العلاج الدوائي
تتوفر مجموعة متنوعة من الكيانات الدوائية لإدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن. ثبت أن الإدارة الدوائية لمرض الانسداد الرئوي المزمن تقلل الأعراض وتقلل من التفاقم وتحسن الحالة الصحية العامة. هناك أدلة متضاربة حول فوائد علاجات مرض الانسداد الرئوي المزمن في تقليل تدهور الرئة المتبقي ، ويبدو أن هذه الفوائد تعتمد إلى حد كبير على المريض. 4 كما ذكرنا سابقًا ، فإن الآلية الوحيدة المؤكدة للحد من تطور المرض ومنع الوفيات المرتبطة به هي تنفيذ استراتيجيات الإقلاع عن التدخين في المرضى الذين يدخنون حاليًا. فيما يتعلق بالعلاجات ، فإن الكيان الوحيد الذي ظهر في تجارب متعددة للحد من الوفيات في المرضى الذين يعيشون مع مرض الانسداد الرئوي المزمن هو العلاج بالأكسجين طويل الأمد. 4
كما ذكرنا سابقًا ، تؤكد إرشادات GOLD على اتباع نهج شامل لتقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن ، بما في ذلك شدة الأعراض وخطر التفاقم والتأثيرات على الحالة الصحية العامة. بشكل تراكمي ، تدفع هذه القرارات الإدارية.
تعتبر موسعات الشعب الهوائية ، بشكل مثالي في الصيغة المستنشقة ، الدعامة الأساسية لإدارة مرض الانسداد الرئوي المزمن ، ويجب التوصية بها لجميع مرضى الانسداد الرئوي المزمن. لقد ثبت أن استخدام موسعات الشعب الهوائية يحسن FEV 1 وتعزيز السيطرة على الأعراض. 4 يمكن استخدام موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول ، إما على شكل ناهض بيتا 2 قصير المفعول (SABA) أو مضاد مسكاريني قصير المفعول (SAMA) ، في المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض فقط (المجموعة أ) أو للتخفيف السريع في جميع المرضى على علاج تحكم الخلفية. 4
بالنسبة للمرضى الذين يستوفون معايير مرض الانسداد الرئوي المزمن من المجموعة ب ، يوصى باستخدام موسع قصبي طويل المفعول. ومع ذلك ، لا توجد إرشادات واضحة للعامل المفضل لدى هؤلاء المرضى. ثبت أن منبهات بيتا 2 طويلة المفعول (LABAs) ومناهضات المسكارينية طويلة المفعول (LAMAs) تقلل الأعراض وتحسن وظائف الرئة بشكل عام ، ويجب أن يعتمد اختيار المريض على الاستجابة الفردية.
من الجدير بالملاحظة أن LAMAs تبدو متفوقة عند مقارنتها بـ LABA في تقليل معدلات التفاقم الإجمالية ، وبالتالي يجب اعتبارها تفضيلية في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعرضين لخطر تفاقم معتدل / مرتفع وفي المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن من المجموعة ج ، والذين يظهرون خطرًا أساسيًا أعلى للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن. التفاقم. في حالة وجود ضيق التنفس المستمر مع العلاج الأحادي لأي من موسعات الشعب الهوائية ، فيمكن أيضًا اعتبار العلاج المركب مع LABAs و LAMAs كخطوة تالية. أظهر العلاج المركب مع LABA و LAMA أنه متفوق على أي من العوامل المستخدمة بمفردها. 4 قيمت مراجعة كوكرين التي أجريت في 2018 سلامة وفعالية أساليب العلاج المختلفة في مرض الانسداد الرئوي المزمن. قاموا بتقييم العلاج الأحادي باستخدام LAMA أو LABA والعلاج المركب مع LAMA / LABA أو LABA / الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS). تم تضمين ما مجموعه 99 دراسة مع أكثر من 100000 مريض في التحليل. أظهرت النتائج أن السيطرة على الأعراض ونوعية الحياة قد تحسنت بشكل ملحوظ في المجموعات المركبة بالمقارنة مع العلاج الأحادي.
ومع ذلك ، لوحظ أكبر تأثير علاجي في الحد من التفاقم باستخدام العلاج المركب LABA / LAMA ، متبوعًا بعلاج LAMA. أدى استخدام LABA / LAMA معًا إلى تقليل التفاقمات المعتدلة إلى الشديدة مقارنةً بمزيج LABA / ICS ، و LAMA monotherapy ، و LABA الأحادي في السكان المعرضين لمخاطر عالية (نسب مخاطر الشبكة [HRs] 0.86 [95 ٪ فترة موثوقة (CrI) 0.76 إلى 0.99] ؛ 0.87 [95٪ CrI 0.78 to 0.99] ؛ و 0.70 [95٪ CrI 0.61 to 0.8] ، على التوالي). تبين أيضًا أن استخدام العلاج الأحادي LAMA يقلل من التفاقمات المعتدلة إلى الشديدة مقارنة مع العلاج الأحادي لـ LABA في المجموعات السكانية عالية ومنخفضة المخاطر (شبكة الموارد البشرية 0.80 [95٪ CrI 0.71 to 0.88] و 0.87 [95٪ CrI 0.78 to 0.97] ، على التوالي). كما أن تركيبة LABA / LAMA قللت بشكل كبير من التفاقم الشديد عند مقارنتها مع LABA / ICS و LABA في السكان المعرضين لمخاطر عالية. 18 بشكل عام ، يبدو أن LAMA يتفوق على LABAs في الحد من التفاقم ، كما هو موضح في التجارب السريرية الأخرى أيضًا. 4 يمكن أن يوفر العلاج المركب مع موسعات الشعب الهوائية ذات الآليات المختلفة تأثيرًا إضافيًا عن طريق تجنيب المرضى السمية التي تحدث عند زيادة جرعة إما من ناهض بيتا 2 أو مضادات الكولين.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن من المرحلة D ، يمكن استخدام مجموعة متنوعة من أنظمة العلاج. بينما يجب استخدام LAMAs في جميع المرضى المصنفين على أنهم المرحلة D ويعتبرون الخط الأول بالنسبة للغالبية العظمى من المرضى ، يجب البدء في العلاج المركب مع LABA في المرضى الذين يعانون من أعراض عالية ، والتي يتم تحديدها على أنها درجة CAT> 20. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من التفاقم ، يمكن النظر في العلاج الأحادي أو العلاج المركب مع ICS. على الرغم من اعتباره حجر الزاوية للرعاية في إدارة الربو ، فإن ICS له فائدة محدودة في المرضى الذين يعيشون مع مرض الانسداد الرئوي المزمن ، وبالتالي ، لا يوصى باستخدام واسع النطاق لـ ICS في مرض الانسداد الرئوي المزمن. 4
أظهرت الدراسات أن العلاج الروتيني باستخدام ICS يبدو أنه يزيد من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المرضى الذين يعانون من مرض شديد ، بدلاً من منح فائدة علاجية قوية. 4 ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه في المرضى الذين يعانون من ارتفاع تعداد الحمضات الأساسي ، غالبًا ما يكون العلاج الأولي عبارة عن علاج مركب من ICS / LABA ، نظرًا لانخفاض معدل التفاقم الذي يحدث مع هؤلاء المرضى. 4 تم إثبات هذه الفائدة في دراسات متعددة ، وقد تم افتراض أن درجة الحمضات يمكن استخدامها للحصول على فائدة العلاج. اشتمل تحليل تلوي واحد على خمس دراسات لأكثر من 13000 مريض يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد. المرضى الذين يعانون من تعداد الحمضات في الدم> 2 ٪ والذين عولجوا بـ ICS كان لديهم انخفاض معتد به إحصائيًا في التفاقم بالمقارنة مع العلاج الوهمي (نسبة المخاطر ، 0.816 ؛ 95 ٪ CI ، 0.67-0.99 ؛ ص = .03). كما كان متوقعًا ، كان هناك خطر متزايد بشكل ملحوظ للإصابة بالالتهاب الرئوي في المرضى الذين عولجوا بـ ICS. ومن المثير للاهتمام ، أن المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد والذين لديهم تعداد الحمضات <2 ٪ لم يكن لديهم فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات التفاقم عند مقارنتها بالدواء الوهمي ، مما يدعم فكرة أنه يمكن استخدام تعداد الحمضات للتنبؤ بفائدة العلاج باستخدام ICS. 19
يجب إجراء تحليل دقيق للمخاطر مقابل الفوائد قبل بدء ICS. في النهاية ، يمكن اعتبار ICS كعلاج مساعد لواحد أو أكثر من موسعات الشعب الهوائية في المرضى الذين لديهم تاريخ من النوبات المتكررة التي تكون معتدلة أو شديدة في طبيعتها أو في المرضى الذين لديهم دليل على الربو أو ارتفاع الحمضات. 4 يجب إيلاء اعتبار خاص لبدء عوامل ICS للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بالالتهاب الرئوي مع ICS ، بما في ذلك المرضى الذين يدخنون ، أو الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا ، أو انخفاض مؤشر كتلة الجسم ، أو المرضى الذين يعانون من قيود شديدة على تدفق الهواء. 4
يمكن التفكير في العلاج الثلاثي باستخدام LAMA / LABA / ICS في المرضى الذين لديهم تاريخ من التفاقم الحاد. تم إثبات فوائد العلاج الثلاثي في الحد من التفاقم في تجربة ETHOS. كانت تجربة ETHOS عبارة عن تجربة عشوائية خاضعة للرقابة لأكثر من 8000 مريض يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد. تم اختيار المرضى الذين عانوا من تفاقم واحد على الأقل في العام الماضي بشكل عشوائي إلى واحدة من أربع مجموعات علاجية تضمنت نظم العلاج الثلاثي والثنائي. تضمنت مجموعات العلاج 1) جرعات استنشاق مرتين يوميًا من العلاج الثلاثي بجرعتين مختلفتين (جلوكوكورتيكويد مستنشق [320 ميكروغرام أو 160 ميكروغرام من بوديزونيد] ، و LAMA [18 ميكروغرام من غليكوبيرولات] ، و LABA [9.6 ميكروغرام من فورموتيرول]) ؛ 2) LAMA + LABA (18 ميكروغرام من جليكوبيرولات بالإضافة إلى 9.6 ميكروغرام من فورموتيرول) ؛ أو 3) ICS (320 ميكروغرام من بوديزونيد) + LABA (9.6 ميكروغرام من فورموتيرول). كانت نقطة النهاية الأولية هي المعدل السنوي (متوسط العدد التقديري لكل مريض في السنة) لتفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل أو الشديد.
في ختام فترة العلاج التي استمرت 52 أسبوعًا ، كان لدى المرضى الذين عولجوا بعلاج ثلاثي ، في كلتا الجرعتين ، معدل أقل بكثير من تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن مقارنة بأي ذراع من العلاج المزدوج. كما هو متوقع ، كان معدل الالتهاب الرئوي في المرضى الذين عولجوا بـ ICS أعلى مما لوحظ بدون هذا المكون العلاجي. ومع ذلك ، أوضحت الدراسة أن العلاج الثلاثي يمكن أن يقلل من معدل التفاقم لدى المرضى المعرضين لخطر كبير للإصابة بمرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد. عشرين في تحليل إضافي لتجربة ETHOS ، يبدو أن هناك فائدة للوفيات في المرضى الذين يعانون من العلاج الثلاثي أيضًا. ارتبط العلاج الثلاثي ICS بجرعة عالية مع خطر أقل للوفاة بشكل ملحوظ بالمقارنة مع العلاج LAMA / LABA المزدوج (HR ، 0.51 ؛ 95٪ CI ، .33-0.80 ؛ غير معدّل ص = .0035). لم تُمنح أي فائدة للوفيات عند مقارنة العلاج الثلاثي ICS مع العلاج ICS / LABA أو مع الجرعات المنخفضة من ICS كعلاج ثلاثي. واحد وعشرين ومع ذلك ، يبدو أن الآثار الضارة لـ ICS تعتمد على الجرعة ، لذلك من المهم إجراء تحليل دقيق لمن يبدأ العلاج قبل البدء بجرعة عالية من ICS.
خاتمة
مرض الانسداد الرئوي المزمن هو مرض رئوي يتميز بتدهور وظائف الرئة بشكل تدريجي وزيادة صعوبة التنفس. يمكن تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وتصنيفه بناءً على نتائج قياس التنفس وكذلك تواتر وشدة الأعراض المميزة والتفاقم. الطريقة الأكثر فائدة لإبطاء تطور مرض الانسداد الرئوي المزمن وتقليل معدل الوفيات هي وضع علاج مناسب للإقلاع عن التدخين في المرضى الذين يدخنون حاليًا. بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج دوائي لعلاج مرض الانسداد الرئوي المزمن ، تظل موسعات الشعب الهوائية المستنشقة حجر الزاوية في العلاج ، وقد يكون العلاج الأحادي باستخدام LAMA أو LABA كافياً لتقليل الأعراض والوقاية منها لدى بعض المرضى. يمكن اعتبار الكورتيكوستيرويدات المستنشقة في مجموعات سكانية محددة ، بما في ذلك أولئك المعرضون لخطر كبير من التفاقم أو ارتفاع تعداد الأوبسينوفيل الأساسي ، على الرغم من أن النظم العلاجية المشتركة ترتبط بزيادة مخاطر الآثار الضارة. في النهاية ، يجب أن يأخذ اختيار العلاج الدوائي في الاعتبار العوامل والتفضيلات الخاصة بالمريض بالإضافة إلى تقييم مخاطر وفوائد كل دواء.
مراجع
1. CDC. الأسباب الرئيسية للصحة. www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm. Accessed May 1, 2022.
2. Mannino DM. مرض الانسداد الرئوي المزمن: علم الأوبئة ، والانتشار ، والمراضة والوفيات ، وعدم تجانس المرض. صدر . 2002 ؛ 121 (5 ملحق): 121S-126S.
3. Jemal A، Ward E، Hao Y، Thun M. الاتجاهات في الأسباب الرئيسية للوفاة في الولايات المتحدة ، 1970-2002. الناس . 2005 ؛ 294: 1255-1259.
4. المبادرة العالمية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. الاستراتيجية العالمية لتشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن وإدارته والوقاية منه - تقرير عام 2022. نوفمبر 2021.
5. جمعية الرئة الأمريكية. انسداد رئوي مزمن. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/copd. Accessed April 28, 2022.
6. جمعية الرئة الأمريكية. انتفاخ الرئة. www.lung.org/lung-health diseases/lung-disease-lookup/emphysema. Accessed April 28, 2022.
7. جمعية الرئة الأمريكية. التهاب شعبي. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/chronic-bronchitis. Accessed April 28, 2022.
8. ويتون إيه جي ، ليو واي ، كروفت جي بي ، وآخرون. مرض الانسداد الرئوي المزمن وحالة التدخين - الولايات المتحدة ، 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2019 ؛ 68: 533-538.
9. وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية. العواقب الصحية للتدخين - 50 عامًا من التقدم: تقرير الجراح العام. أتلانتا: وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها ، المركز الوطني للوقاية من الأمراض المزمنة وتعزيز الصحة ، مكتب التدخين والصحة ، 2014. تم الوصول إليه في 28 أبريل 2022.
10. CDC. مرض الانسداد الرئوي المزمن وحالة التدخين - الولايات المتحدة ، 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 21 يونيو 2019. تم الوصول إليه في 8 أبريل 2022.
11. ديفاين ، J. HDB. 2008 ؛ 1 (7): 34-42.
12. Rogliani P، Ora J، Puxeddu E، Cazzola M. انسداد تدفق الهواء: هل هو ربو أم هو مرض الانسداد الرئوي المزمن ؟. Int J Chron يعيق ديس الرئة . 2016 ؛ 11: 3007-3013.
13. mMRC (مجلس البحوث الطبية المعدل) مقياس ضيق التنفس - MDCalc. تم الوصول إليه في 6 مايو 2022.
14. جمعية أمراض الصدر الأمريكية. اختبار تقييم مرض الانسداد الرئوي المزمن (CAT). www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/copd.php. Accessed May 6, 2022.
15. Anthonisen NR ، Skeans MA ، Wise RA ، et al. آثار تدخل الإقلاع عن التدخين على معدل الوفيات 145 عامًا: تجربة سريرية عشوائية. آن متدرب ميد . 2005 ؛ 142 (4): 233-239.
16. تاشكين ، د. الإقلاع عن التدخين في مرض الانسداد الرئوي المزمن: مواجهة التحدي. الداخلية Emerg Med . 2021 ؛ 16: 545-547.
17. يوهانس آم ، درايدن إس ، كازابوري آر وآخرون. الفوائد طويلة المدى لإعادة التأهيل الرئوي في مرضى الانسداد الرئوي المزمن: دراسة متابعة لمدة عامين. صدر . 2021 ؛ 159 (3): 967-974.
18. أوبا واي ، كيني إي ، غاتهوردي إن ، وآخرون. العلاج المركب المزدوج مقابل موسعات الشعب الهوائية طويلة المفعول وحدها لمرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD): مراجعة منهجية وتحليل تلوي للشبكة. قاعدة بيانات كوكران للمراجعات المنهجية . 2018 ؛ 12: CD012620.
19. تشنغ ، شيه لونج. الحمضات في الدم والكورتيكوستيرويدات المستنشقة في مرضى الانسداد الرئوي المزمن: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. المجلة الدولية لمرض الانسداد الرئوي المزمن . 2018 ؛ 13: 2775-2784.
20. Rabe KF ، Martinez FJ ، Ferguson GT ، et al. العلاج بالاستنشاق الثلاثي بجرعتين من الجلوكوكورتيكويد في مرض الانسداد الرئوي المزمن المعتدل إلى الشديد. إن إنجل جي ميد . 2020 ؛ 383 (1): 35-48.
21. Martinez FJ ، Rabe KF ، Ferguson GT ، وآخرون. خفض معدل الوفيات لجميع الأسباب في تجربة ETHOS على بوديزونيد / غليكوبيرولات / فورموتيرول لمرض الانسداد الرئوي المزمن. دراسة عشوائية ، مزدوجة التعمية ، متعددة المراكز ، متوازية المجموعة. Am J Respir Crit Care Med . 2021 ؛ 203 (5): 553-564.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. لا يُقصد بالمحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات واردة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
