إدارة الكيتون في مرضى الأطفال المصابين بداء السكري من النوع الأول
يو اس فارم. 2022 ؛ 47 (8): 18-20.
أ BSTRACT: داء السكري من النوع الأول (T1DM) ، وهو مرض مناعي ذاتي يسبب نقص الأنسولين ، يمثل حوالي 80٪ من تشخيصات مرض السكري الجديدة في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19 عامًا وأقل. السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع الكيتونات لدى الأطفال المصابين بمرض السكري هو نقص الأنسولين. يمكن أن تكون الكيتونات المرتفعة مقدمة للحماض الكيتوني السكري (DKA) ، وهو حالة طبية طارئة أكثر شيوعًا في T1DM منه في النوع 2 DM. يشمل علاج DKA ABCs للإنعاش العام وإنعاش السوائل واستبدال الكهارل وحقن الأنسولين. يمكن للصيادلة في أي مكان ممارسة دور حيوي في المساعدة على منع حدوث نوبات مستقبلية من DKA في مرضى الأطفال.
داء السكري من النوع الأول (T1DM) هو مرض مناعي ذاتي يدمر خلايا بيتا البنكرياس التي تنتج الأنسولين. غالبًا ما يظهر T1DM في مرحلة الطفولة ، ولكن يمكن تشخيصه في أي عمر. 1 يمثل T1DM ما يقرب من 80٪ من تشخيصات DM الجديدة في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19 عامًا وأصغر في الولايات المتحدة. لا تزال المسببات الدقيقة لـ T1DM غير معروفة. 23
الفيزيولوجيا المرضية T1DM
الأنسولين هو هرمون ابتنائي يساعد الجلوكوز على دخول الخلايا الدهنية والعضلية ، ويحفز الكبد على تخزين الجلوكوز في صورة جليكوجين وتوليف الأحماض الدهنية ، ويتيح امتصاص الأحماض الأمينية ، ويمنع تكسير الدهون في الأنسجة الدهنية ، ويحفز امتصاص البوتاسيوم في الخلايا. العلاج ببدائل الأنسولين مدى الحياة ضروري في مرضى T1DM. 4 عادةً ما يتواجد مرضى الأطفال الذين يعانون من T1DM في حالة ارتفاع السكر في الدم مع عطاش ، بوال ، و polyphagia. 4
الكيتونات
مصدر الوقود الأساسي للبشر هو الجلوكوز. الكيتونات هي مواد كيميائية يصنعها الكبد وتتراكم عندما يبدأ الجسم في حرق الدهون للحصول على الطاقة بدلاً من الجلوكوز. يتحول الجسم إلى هذا المصدر فقط إذا لم يتم توفير الجلوكوز من خلال النظام الغذائي أو إذا كان الجلوكوز غير قادر على دخول الخلايا بسبب نقص الأنسولين. هناك ثلاثة أنواع من الكيتونات: بيتا هيدروكسي بوتيرات (BHB) ، أسيتو أسيتات ، وأسيتون. 5.6
السبب الأكثر شيوعًا لارتفاع الكيتونات لدى مرضى الأطفال المصابين بمرض السكري هو نقص الأنسولين ، والذي يمكن أن يحدث بسبب عدم الالتزام بالأدوية أو فشل مضخة الأنسولين أو المرض. بدون كمية كافية من الأنسولين ، يتراكم الجلوكوز في مجرى الدم ولا يمكن أن يدخل الخلايا ؛ ثم تحرق الخلايا الدهون بدلاً من الجلوكوز. يمكن أن تنبه الكيتونات المرتفعة مرضى DM أو مقدمي الرعاية لهم إلى حالة طبية طارئة خطيرة تعرف باسم الحماض الكيتوني السكري (DKA). 7 على الرغم من أن مرضى الأطفال المصابين بالنوع 2 DM (T2DM) يمكنهم تطوير DKA ، إلا أن هذه الحالة أكثر شيوعًا في T1DM. 8 يحدث الحماض الكيتوني السكري عندما يحتوي الجسم على كمية غير كافية من الأنسولين. بدون كمية كافية من الأنسولين ، يرتفع مستوى الجلوكاجون ، مما يتسبب في إفراز الأنسجة الدهنية للأحماض الدهنية الحرة وخلايا العضلات لإطلاق الأحماض الأمينية. ينتج الكبد أجسام الكيتون ويستخدمها الدماغ والعضلات الهيكلية وأنسجة القلب كمصدر للوقود عندما لا يستطيع الجسم استخدام الجلوكوز بشكل فعال. 9
متى يتم اختبار الكيتونات
سينصح الفريق الطبي المريض أو مقدم الرعاية فيما يتعلق بالوقت المناسب للاختبار. يوصى بمراقبة الكيتون إذا كان مستوى الجلوكوز في الدم (أي سكر الدم)> 250 مجم / ديسيلتر لمدة يومين متتاليين ، إذا كان المريض مريضًا أو مصابًا ، إذا كان المريض يريد ممارسة الرياضة وكان سكر الدم> 250 مجم / ديسيلتر ، أو إذا كانت المريضة حاملاً. 10
يوصى أيضًا بمراقبة الكيتون إذا كان مريض الأطفال يعاني من علامات أو أعراض DKA. وتشمل هذه الجفاف ، عدم انتظام دقات القلب ، تسرع النفس ، تنفس كوسماول برائحة الكيتونات في التنفس ، الغثيان ، القيء ، آلام البطن ، الارتباك ، النعاس ، وانخفاض الوعي. 8
يمكن اختبار الكيتونات عن طريق عينات البول أو الدم. المعدل الطبيعي لكيتونات الدم هو <0.6 ملي مول / لتر. قد يعني وجود مستويات مرتفعة قليلاً (0.6-1.0 مليمول / لتر) في الدم أن الكيتونات قد بدأت في التراكم في الجسم. السبب الأكثر شيوعًا لهذا لدى مرضى الأطفال هو فقدان حقن الأنسولين ، والتي يجب تناولها في أسرع وقت ممكن. يوصى بإعادة فحص الكيتونات في غضون ساعات قليلة. قد يشير وجود مستويات كيتون متوسطة إلى عالية (1.0-3.0 ملي مول / لتر) أو عالية جدًا (> 3.0 ملي مول / لتر) إلى DKA ، ويجب على المريض أو مقدم الرعاية الاتصال بمقدم الرعاية الصحية (HCP) أو الذهاب إلى الطوارئ قسم على الفور. 10
في اختبار الكيتون في البول ، تتم مقارنة لون شريط الكيتون المغطى بالرسم التخطيطي الموجود على عبوة المنتج. النتائج المحتملة تشمل عدم وجود الكيتونات. كميات ضئيلة من الكيتونات. كميات معتدلة من الكيتونات وكميات كبيرة من الكيتونات. قد ترتبط مستويات الكيتون في البول بمستوى الكيتونات في الدم. على سبيل المثال ، يرتبط البول الذي يظهر 1+ كيتونات بمستويات منخفضة إلى معتدلة من الكيتون في الدم ، في حين أن نتيجة 3+ (+++) من الكيتونات في البول تشير إلى مستويات شديدة من الكيتون في الدم. 9 يُقترح اختبار الكيتونات في البول عندما يكون تركيز السكر في الدم> 250 مجم / ديسيلتر ، وقد يشير وجود كيتونات متوسطة إلى كبيرة إلى DKA. 10.11 يعد اختبار كيتون الدم تمثيلًا أفضل للحالة الحالية للمريض ، حيث يوجد تأخير في اختبار كيتون البول. تشمل طرق خفض مستويات الكيتون شرب المزيد من الماء لطرد الكيتونات من الجسم ، واختبار نسبة السكر في الدم كل 3 إلى 4 ساعات ، و (لمزيج من ارتفاع نسبة السكر في الدم والكيتونات) الحد من ممارسة الرياضة. 10.11 تتوفر مجموعات اختبار كيتون الدم والبول للشراء بدون وصفة طبية.
تشخيص DKA
تشمل المعايير التشخيصية لـ DKA ارتفاع نسبة الجلوكوز في الدم> 200 مجم / ديسيلتر مع درجة حموضة وريدية <7.3 و / أو بيكربونات (HCO 3 ) المستوى <15 ملي مول / لتر. قد يكون الحماض الكيتوني السكري مصحوبًا بالكيتون في الدم ، وبيلة كيتونية ، و BHB في الدم> 3 مليمول / لتر ، ومستوى معتدل من كيتونات البول. 8.9 يعد التشخيص الدقيق لـ DKA ضروريًا لاستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى ، بما في ذلك الالتهاب الرئوي والتهاب السحايا والجفاف والحالات الأخرى. 8.9 الجدول 1 يسرد عوامل الخطر لمرضى DKA. 8.9
عادة ما يتم إدارة DKA في أي وحدة بالمستشفى أو في وحدة المرضى الداخليين للأطفال. وحدة العناية المركزة للأطفال ضرورية للمرضى الذين تقل أعمارهم عن سنتين وللحالات الشديدة من DKA. أثناء التقييم ، يكون التاريخ الطبي الشامل مفيدًا ، ويجب إجراء الفحص البدني. 8.9 يجب أن يشمل التقييم شدة الجفاف ، ومستوى الوعي وفقًا لمقياس غلاسكو للغيبوبة ، والطول ووزن الجسم ، إذا كان المريض متحركًا. تشمل القياسات الإضافية تركيز الجلوكوز في الدم ، و BHB في الدم (غير متوفر عالميًا للتشخيص) ، وإلكتروليتات المصل ، ووظيفة الكلى. 8.9 يتم تصنيف شدة DKA حسب درجة الحماض. نرى الجدول 2 للحصول على ملخص تصنيف DKA. 8.12
علاج DKA
يتضمن علاج DKA 'ABCs' للإنعاش العام وإنعاش السوائل ، بما في ذلك تأمين مجرى الهواء بنسبة 100٪ من الأكسجين والتنفس والدورة الدموية. 9 من الضروري الحصول على وزن جسم المريض لإجراء حسابات دقيقة للأدوية والسوائل المختلفة. يبدأ العلاج بالسوائل لاستعادة حجم الدورة الدموية ، واستبدال الإلكتروليتات ، والمساعدة في إزالة الكيتونات والجلوكوز من الدم ، والجرعة المعتادة هي 0.9٪ محلول ملحي طبيعي و 10 مل / كغ إلى 20 مل / كغ بلعة ملحية طبيعية لمدة ساعة إلى ساعتين . 8 عادة ما يتم التخطيط للعلاج بالسوائل لمدة 48 ساعة ولكن يتم تعديله بناءً على الحالة السريرية. يجب عدم ضخ أكثر من 1.5 إلى 2 ضعف الحد اليومي العادي للعلاج بالسوائل. في حالة وجود نقص بوتاسيوم الدم ، يجب استبدال البوتاسيوم قبل بدء العلاج بالأنسولين ؛ خلاف ذلك ، قد يبدأ استبدال البوتاسيوم بالعلاج بالأنسولين. يجب تأجيل استبدال البوتاسيوم في حالة وجود فرط بوتاسيوم الدم وحتى ظهور إخراج البول. يتم إعطاء الأنسولين قصير المفعول أو العادي عن طريق التسريب الوريدي ، مع 0.06 وحدة / كجم / ساعة إلى 0.1 وحدة / كجم / ساعة تبدأ بعد ساعة إلى ساعتين من بدء العلاج ببدائل السوائل ، حتى يصبح الرقم الهيدروجيني <7.30 ، HCO 3 هو <15 ملي مول / لتر ، و BHB <1 ملي مول / لتر. 8
في علاج الحماض الكيتوني السكري لدى مرضى الأطفال ، يجب تجنب جرعات الأنسولين التصحيحية لأنها قد تؤدي إلى تفاقم نقص بوتاسيوم الدم أو التسبب في وذمة دماغية. 9 بمجرد أن يتحسن الحماض لدى المريض ويمكن تطبيق نظام غذائي ، يمكن تحويل الأنسولين إلى الحقن تحت الجلد. 9 لا يتم تضمين العلاج بالبيكربونات عادةً في إدارة الحماض الكيتوني السكري ، وقد يتسبب في حدوث حماض متناقض في الجهاز العصبي المركزي. 8 يجب مناقشة سبب DKA مع المريض ومقدم الرعاية ، إن أمكن ، بهدف منع النوبات اللاحقة. 8 يجب على المريض أو مقدم الرعاية العمل بشكل وثيق مع فريق الرعاية الصحية لتعديل نظام العلاج وتوفير المتابعة اللازمة.
المضاعفات المرتبطة بالحماض الكيتوني السكري وعلاجه
في الولايات المتحدة ، تم الإبلاغ عن خطر وفيات بنسبة 0.15٪ مع كل حدوث لـ DKA. 12 تشمل المضاعفات الفشل الكلوي ونقص بوتاسيوم الدم ونقص فوسفات الدم والتخثر الوريدي المحيطي وانحلال الربيدات والتهاب البنكرياس الحاد وتعفن الدم وفطر الغشاء المخاطي ونقص السكر في الدم. 8،9،12 الوذمة الدماغية ، وهي سبب رئيسي للوفاة لدى الأطفال المصابين بالحماض الكيتوني السكري ، تحدث في 0.5٪ إلى 0.9٪ من الحالات. 8 تشمل عوامل الخطر للوذمة الدماغية التشخيص حديثًا وعمرك أقل من 5 سنوات ، والإماهة السريعة ، وتلقي الأنسولين قبل أو خلال الساعة الأولى من بدء السوائل ، وارتفاع اليوريا في الدم ، وفرط صوديوم الدم ، ودرجة الحموضة <7.1. 8 يجب إعطاء مانيتول IV 0.5 جم / كجم إلى 1 جم / كجم خلال 10 إلى 15 دقيقة لعلاج الوذمة الدماغية ، ويجب تكرار الجرعة إذا لم تحدث استجابة خلال 30 دقيقة إلى ساعتين. 8 بديل للمانيتول هو محلول ملحي مفرط التوتر بنسبة 3٪ 2.5 مل / كجم إلى 5 مل / كجم على مدى 10 إلى 15 دقيقة. 8 من المرجح أن يكون الناجون من الوذمة الدماغية مصابين بأمراض عصبية. 9
دور الصيدلي
من المعروف أن الصيادلة هم أحد أكثر المتخصصين في الرعاية الصحية سهولة في الوصول إليها ، وبالتالي لديهم فرص لتثقيف المرضى ومقدمي الرعاية. بغض النظر عن وضع الممارسة ، يمكن أن يكون لمشاركة الصيدلاني والتدخل تأثير على مرضى السكري. يمكن للصيادلة الداخليين التعرف على المرضى المعرضين لخطر كبير لإعادة القبول وتقديم التعليم المناسب. يمكن تحديد الفرص خلال عملية انتقال الرعاية. على سبيل المثال ، يمكن للصيادلة إبلاغ المرضى أو مقدمي الرعاية الذين لا يستطيعون تحمل تكاليف الأنسولين بالموارد القائمة على الشركة المصنعة لتقليل التكاليف ، مثل بطاقات المشاركة والقسائم وبرامج مساعدة المرضى. يمكن لصيادلة الرعاية الإسعافية والمجتمع المحلي تحديد المرضى المعرضين للخطر بسبب عدم الالتزام أو فشل مضخة الأنسولين ويمكن أن يساعدوا المرضى على التنقل في خطط الوصفات الطبية. يمكن للصيدليات المجتمعية تخزين مستلزمات اختبار الكيتون لزيادة وصول المرضى إليها ويمكنها تقديم المشورة بشأن استخدامها.
يجب أن يتلقى المرضى ومقدمو الرعاية تثقيفًا شاملاً حول عملية مرض DM وإدارته. يمكن للصيادلة تشجيع الترطيب الكافي ، ومراقبة سكر الدم بشكل متكرر ، واليقظة لعلامات وأعراض DKA ، ووضع خطة يوم مرض بالتشاور مع HCP. 13 يمكن للصيادلة المهتمين السعي للحصول على تدريب إضافي ليصبحوا متخصصين معتمدين في رعاية وتعليم مرض السكري (أي CDCES) ، مما سيعزز خبرتهم في توفير التعليم عن مرض السكري. في أي مكان ممارسة ، يمكن للصيادلة أن يلعبوا دورًا حيويًا في رعاية مرضى الأطفال المصابين بمرض السكري.
استنتاج
يمثل T1DM ما يقرب من 80 ٪ من تشخيصات DM الجديدة في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 19 عامًا وأصغر في الولايات المتحدة DKA ، وهي حالة خطيرة تحدث في كثير من الأحيان في مرضى T1DM أكثر من أولئك الذين يعانون من T2DM. لتقليل نوبات الحماض الكيتوني السكري ، يجب أن يتلقى مرضى الأطفال أو مقدمو الرعاية لهم تثقيفًا شاملاً حول DKA وإدارة اليوم المرضي ، بما في ذلك وقت مراقبة الكيتونات ومتى يطلبون العناية الطبية. في حالة حدوث DKA ، يجب إدارته بشكل مناسب لتقليل المضاعفات المحتملة.
المراجع
1. Levitsky LL، Misra M. علم الأوبئة وعرض وتشخيص داء السكري من النوع الأول لدى الأطفال والمراهقين. حتى الآن . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. ماير ديفيس إي جيه ، لورانس جي إم ، ديابيليا D ، وآخرون. اتجاهات الإصابة بداء السكري من النوع 1 والنوع 2 بين الشباب ، 2002-2012. إن إنجل جي ميد . 2017 ؛ 376 (15): 1419-1429.
3. لورنس جم ، دايفرز J ، إيسوم إس ، إت آل. الاتجاهات في انتشار مرض السكري من النوع 1 والنوع 2 لدى الأطفال والمراهقين في الولايات المتحدة ، 2001-2017. اشخاص . 2021 ؛ 326 (8): 717-727.
4. Lucier J ، Weinstock RS. داء السكري من النوع الأول . جزيرة الكنز ، فلوريدا: StatPearls Publishing ؛ 2022 يناير-.
5. أجسام لافيل ل. كيتون: مراجعة لعلم وظائف الأعضاء ، الفيزيولوجيا المرضية وتطبيق المراقبة على مرض السكري. مراجعة التمثيل الغذائي لمرض السكري . 1999 ؛ 15 (6): 412-426.
6. قاموس الأحياء. أجسام خلونية. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. الحماض الكيتوني السكري. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. الحماض الكيتوني السكري لدى الأطفال والمراهقين. الهندي J Endocrinol Metab . 2015 ؛ 19 (ملحق 1): S55-S57.
9. El-Mohandes N، Yee G، Huecker MR. الحماض الكيتوني السكري لدى الأطفال . جزيرة الكنز ، فلوريدا: StatPearls Publishing ؛ 2022 يناير-.
10. جمعية السكري الأمريكية. مرض السكري و DKA (الحماض الكيتوني). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. جمعية رعاية مرضى السكري وأخصائيي التعليم. الحماض الكيتوني المرتبط بالسكري. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. روزنبلوم AL. علاج الحماض الكيتوني السكري عند الأطفال. هناك مرض السكري . 2010 ؛ 1 (2): 103-120.
13. جمعية السكري الأمريكية. التخطيط للأيام المرضية. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. لا يُقصد بالمحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات واردة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
