العلاج المضاد للتخثر في الوقاية من السكتة الدماغية
فارم الولايات المتحدة . 2024;49(2):30-37.
الخلاصة: ترتبط السكتة الدماغية بمعدلات مراضة ووفيات كبيرة. أكثر من 60% من الحالات ترجع إلى السكتة الدماغية الإقفارية، والتي تنقسم أيضًا إلى خمسة أنواع فرعية. العلاج المضاد للتخثر، أي العلاج المضاد للصفيحات أو العلاج المضاد للتخثر، هو الدعامة الأساسية في الوقاية الأولية والثانوية من السكتة الدماغية. تختلف توصيات استخدام مضادات التخثر باختلاف عوامل عديدة، بما في ذلك نوع السكتة الدماغية. العلاج المضاد للتخثر يعرض المرضى لخطر متزايد للنزيف، ويمكن للصيادلة ضمان الاستخدام الآمن والأمثل لهذه العوامل عن طريق تثقيف المرضى حول استخدامها السليم ومراقبة المرضى لحدوث أحداث دوائية ضارة.
السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي للمراضة والوفيات في الولايات المتحدة. وفقًا لمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، في عام 2021، كانت واحدة من كل ستة وفيات بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD) بسبب السكتة الدماغية. تشير التقديرات إلى أن أكثر من 795000 شخص يتعرضون للسكتة الدماغية سنويًا، منهم حوالي 610000 حالة سكتة دماغية أولى أو جديدة وحوالي 185000 حالة سكتة دماغية متكررة. 1
يختلف معدل السكتة الدماغية حسب العمر والموقع الجغرافي والعرق. على الرغم من أن السكتة الدماغية أكثر شيوعًا لدى كبار السن، وفقًا لبيانات عام 2014، فإن 38% من حالات السكتة الدماغية التي تم إدخالها إلى المستشفى كانت للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا. يتضاعف خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الأولى تقريبًا لدى السود غير اللاتينيين مقارنة بالبيض. 1
وارتفع معدل الوفيات بسبب السكتة الدماغية من 38.8 لكل 100 ألف عام 2020 إلى 41.1 لكل 100 ألف عام 2021، بعد انخفاضه من عام 2001 إلى عام 2013. 1.2 وكان معدل الوفيات بالسكتة الدماغية أعلى في الجنوب وأدنى مستوى في الشمال الشرقي. 3
أنواع السكتة الدماغية
هناك نوعان رئيسيان من السكتة الدماغية: السكتة الدماغية الإقفارية والنزفية. تحدث السكتة الدماغية عندما تسد الخثرات الدموية الأوعية الدموية في الدماغ. قد يكون الانسداد أيضًا بسبب تراكم لوحة تصلب الشرايين. تحدث السكتة الدماغية النزفية عندما يتسرب أو يتمزق أحد شرايين الدماغ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة. 4 السكتات الدماغية النزفية ناتجة عن نزيف داخل الجمجمة أو تحت العنكبوتية. 5.6
تمثل السكتة الدماغية الإقفارية حوالي 62% من حالات السكتات الدماغية، في حين يشكل النزيف داخل الجمجمة والنزيف تحت العنكبوتية 28% و10% من حالات السكتات الدماغية، على التوالي. 6
الوقاية من السكتات الدماغية الأولية مقابل الثانوية
تشير الوقاية الأولية إلى تجنب حدوث السكتة الدماغية الأولى، في حين تتعلق الوقاية الثانوية بمنع السكتة الدماغية المتكررة. 7
يمكن الوقاية من ما يصل إلى 90% من جميع السكتات الدماغية وترتبط بواحد من عوامل الخطر العشرة، بما في ذلك تاريخ ارتفاع ضغط الدم أو ضغط الدم (BP)> 140/90 (ثلث السكتات الدماغية)، وقلة النشاط البدني، والبروتين الدهني B. نسبة /A1، والنظام الغذائي، ونسبة الخصر إلى الورك، والعوامل النفسية الاجتماعية، والتدخين، والأسباب القلبية (مثل الرجفان الأذيني [AFib]، واحتشاء عضلة القلب، وأمراض القلب الروماتيزمية، وأمراض الشرايين الطرفية)، وتناول الكحول، وتاريخ الإصابة بمرض السكري أو الهيموجلوبين ايه1سي 6.5. السيطرة على عوامل الخطر هذه يمكن أن تقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية. 7
بعد الإصابة بالسكتة الدماغية، من المهم الاستمرار في معالجة تدابير الوقاية الأولية هذه بالإضافة إلى تدابير وقائية ثانوية محددة بناءً على نوع السكتة الدماغية.
أنواع السكتات الدماغية الإقفارية والفيزيولوجيا المرضية
يصنف تصنيف TOAST (تجربة Org 10172 في علاج السكتة الدماغية الحادة) السكتات الدماغية الإقفارية بناءً على سماتها السريرية ونتائج الدراسات التشخيصية المساعدة إلى خمسة أنواع فرعية، والتي تشمل السكتة الدماغية القلبية (CES)، والسكتة الدماغية المشفرة، والسكتة الدماغية الناجمة عن تصلب الشرايين في الشريان الكبير (SLAA). )، والسكتة الدماغية الناجمة عن مرض الأوعية الدموية الصغيرة (SSVD)، والسكتة الدماغية ذات المسببات المحددة الأخرى (SODE). 8
السكتة الدماغية الاستقلابية: يمثل CES حوالي 27٪ من السكتات الدماغية. 6.9 ينتج CES عن انسداد تدفق الدم الدماغي ويرتبط بإصابة بطانة الأوعية الدموية والركود وفرط تخثر الدم. يمكن أن يكون بسبب مرض الأذين (على سبيل المثال، عدم انتظام ضربات القلب مثل AFib أو متلازمة الجيوب الأنفية المريضة)، أو مرض هيكلي، أو مرض صمامات القلب، أو اضطرابات البطين الهيكلية والوظيفية، أو احتشاء عضلة القلب. 6.9
السكتة الدماغية المشفرة: السكتة الدماغية المشفرة، والتي تشير إلى السكتة الدماغية الإقفارية مجهولة المنشأ، هي الشكل الأكثر شيوعًا للسكتة الدماغية، حيث تمثل أكثر من ثلث (35٪) من الحالات. تمثل السكتات الدماغية الصمية ذات المصدر غير المحدد (ESUS) حوالي نصف السكتات الدماغية المشفرة وقد تكون ناجمة عن اعتلال القلب الأذيني، أو اللويحات غير التضيقية، أو حالات فرط التخثر، أو السرطان، أو حالات التخثر، أو تصلب الشرايين في قوس الأبهر، أو الرجفان الأذيني الخفي، أو العوامل الوراثية، أو الانسداد المتناقض من الدورة الدموية الوريدية من خلال الثقبة البيضوية الواضحة (PFO). 6,10,11
السكتة الدماغية من تصلب الشرايين الشريان الكبير: لا يعد SLAA شائعًا مثل الأشكال الأخرى من السكتات الدماغية ويمثل حوالي 13٪ فقط من السكتات الدماغية. 6.12 في SLAA، هناك تضيق بنسبة 50٪ أو انسداد كامل للشرايين داخل الجمجمة (الشرايين الدماغية الأمامية والوسطى والقاعدية) أو الشرايين خارج الجمجمة (الشريان السباتي والفقاري) بسبب اللويحات العصيدية. 6
السكتة الدماغية من مرض الأوعية الدموية الصغيرة: يمثل SSVD ما يقرب من ربع (23٪) من السكتة الدماغية. وهو ينطوي على احتشاءات تحت قشرية صغيرة بسبب انسداد الشرايين الصغيرة والعميقة. تشمل عوامل الخطر للسكتات الدماغية الناجمة عن مرض SSVD ارتفاع ضغط الدم وداء الهيالين الشحمي، أي ترسب المواد اليوزينية في النسيج الضام لجدار الشرايين العميقة الاختراق. 6,13,14
السكتة الدماغية من مسببات محددة أخرى: SODE هو النوع الفرعي الأقل شيوعًا من السكتة الدماغية، وهو ما يمثل حوالي 2٪ فقط من الحالات. 6 هذه فئة غير متجانسة للغاية. من بين الحالات التي تم تحديدها في هذه المجموعة تشريح الشرايين (وهو ما يمثل حوالي 40٪)؛ الأمراض المعدية أو الالتهابية للشرايين خارج الجمجمة وداخل الجمجمة. الأمراض الجوهرية لجدار الشرايين. اضطرابات الصفائح الدموية والجهاز المرقئ. اعتلال التخثر المرتبط بالسرطان. السكتة الدماغية المرتبطة بالصداع النصفي والأدوية (غير محددة)؛ الاضطرابات الوراثية، بما في ذلك اعتلال الشرايين الدماغي الجسدي السائد مع احتشاءات تحت القشرية واعتلال بيضاء الدماغ. متلازمات نقص تدفق الدم بسبب فشل المضخة، أو فرط اللزوجة، أو تغير في قوة الأوعية الدموية. وأسباب علاجية المنشأ. خمسة عشر
اختيار العامل المضاد للتخثر المناسب
تشمل العوامل التي يجب مراعاتها عند اختيار عامل مضاد للتخثر نوع السكتة الدماغية الإقفارية، وما إذا كان المريض معرضًا لخطر حدوث نزيف كبير، وما إذا كان تعدد الأشكال الجيني يؤثر على مضاد التخثر، ومدة العلاج، وما إذا كان سيتم استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات (DAPT) أو العلاج الأحادي، وإمكانية العلاج. لعدم الالتزام. إذا تم استخدام مضادات التخثر للوقاية الثانوية، فمن المهم تحديد متى يجب بدء العلاج المضاد للتخثر بعد الحدث الحاد وما إذا كان المريض معرضًا لخطر التحول النزفي. 16
العلاج الدوائي للوقاية الأولية من السكتات الدماغية
أدوات لتقييم مخاطر السكتة الدماغية الأولية: تتوفر الأدوات لتقييم كل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية وخطر النزيف بسبب منع تخثر الدم لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (انظر الشكل 1). الجدول 1 ). 17-25
الوقاية الأولية على أساس نوع السكتة الدماغية
في أبريل 2022، أصدرت فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة بيانًا حول استخدام الأسبرين للوقاية الأولية من الأمراض القلبية الوعائية، والتي تشمل السكتة الدماغية. وذكرت أن قرار البدء بجرعة منخفضة من الأسبرين في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 إلى 59 عامًا والذين لديهم خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بنسبة 10٪ لمدة 10 سنوات يجب أن يكون فرديًا. إن الفائدة الصافية من استخدام الأسبرين صغيرة، ومن المرجح أن يستفيد منها الأشخاص المعرضون لخطر منخفض للنزيف. ومع ذلك، فإنها توصي بعدم البدء بجرعة منخفضة من الأسبرين للوقاية الأولية لدى الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 60 عامًا، حيث يزداد خطر النزيف. 26
يمكن العثور على حاسبة مخاطر ASCVD (أمراض القلب والأوعية الدموية المرتبطة بتصلب الشرايين)، والتي تساعد على التنبؤ بالمخاطر لمدة 10 سنوات لحدث ASCVD الأول، على https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.
في يناير 2024، أصدرت جمعية القلب الأمريكية أداة التنبؤ بمخاطر أحداث أمراض القلب والأوعية الدموية (PREVENT). استخدام التطبيق مخصص لمرضى الوقاية الأولية (أولئك الذين لا يعانون من ASCVD أو قصور القلب) الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 79 عامًا.
توفر الآلة الحاسبة تقديرات المخاطر لمدة 10 سنوات للأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 79 عامًا وتقديرات المخاطر لمدة 30 عامًا للأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 59 عامًا. يمكن العثور على حاسبة PREVENT عبر الإنترنت على https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.
هؤلاء: السبب الأكثر شيوعًا لـ CES هو AFib. مضادات التخثر هي الأدوية المفضلة للوقاية لأن العلاج الأحادي بالأسبرين غير فعال. 6
كان الوارفارين هو الدعامة الأساسية لعلاج CES، ولكن نظرًا للحاجة إلى مراقبة متكررة لمستويات النسبة الطبيعية الدولية لاختبار زمن البروثرومبين (PT-INR)، وإمكانية التفاعلات الدوائية، والقيود الغذائية، فإن مضادات التخثر الفموية ذات المفعول المباشر ( DOACs) تم تفضيلها بشكل متزايد في إدارة AFib. 6
إن DOACs، والتي تشمل مثبطات العامل X المنشط، على سبيل المثال، ريفاروكسابان، أبيكسابان، وإدوكسابان، ومثبط العامل الثاني المنشط دابيجاتران، هي على الأقل آمنة وفعالة مثل الوارفارين في الوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. بالمقارنة مع الوارفارين في الرجفان الأذيني غير الصمامي، فإن DOACs يقلل من السكتة الإقفارية والسكتة النزفية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب بنسبة 19٪ و51٪ و10٪ على التوالي. ومع ذلك، يزداد خطر حدوث نزيف الجهاز الهضمي بنسبة 25٪، على الرغم من أن خطر أبيكسابان قد يكون أقل. 6.27-30 (يرى الجدول 2 .)
DAPT مع الأسبرين وكلوبيدوقرل له فائدة محدودة في الرجفان الأذيني لأنه يزيد من خطر حدوث نزيف كبير ونزيف داخل الجمجمة. 6
توصي إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 لتشخيص وإدارة الرجفان الأذيني (AFib) بما يلي: 31 :
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ويقدر خطر الإصابة بالانصمام الخثاري السنوي بنسبة 2% سنويًا (وهو ما يشير إلى CHA) 2 س 2 -درجة VASc تبلغ 2 عند الرجال أو 3 عند النساء)، ويوصى باستخدام مضادات تخثر الدم.
• في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني وليس لديهم تاريخ من تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي المعتدل أو الشديد أو صمام القلب الميكانيكي (MHV) والذين هم مرشحون لمنع تخثر الدم، يوصى باستخدام DOACs بدلاً من الوارفارين.
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني ويقدر خطر الإصابة بالانصمام الخثاري السنوي بنسبة 1% ولكن أقل من 2% سنويًا (أي مشابه لـ CHA) 2 س 2 - درجة VASc 1 عند الرجال و 2 عند النساء)، فمن المعقول التفكير في منع تخثر الدم.
• يوصي الدليل الإرشادي بعدم استخدام الأسبرين بمفرده أو بالاشتراك مع عقار كلوبيدوجريل كبديل لمنع تخثر الدم لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (AFib) والمرشحين لمنع تخثر الدم والذين ليس لديهم مؤشر للعلاج المضاد للصفيحات، حيث يزداد خطر الضرر.
• بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والذين ليس لديهم عوامل خطر للإصابة بالسكتة الدماغية، فإن العلاج الأحادي بالأسبرين ليس مفيدًا لمنع حدوث الانصمام الخثاري.
تنص قائمة الأدوية التي يحتمل أن تكون غير مناسبة الصادرة عن جمعية طب الشيخوخة الأمريكية لعام 2023 على أن استخدام الوارفارين لعلاج الرجفان الأذيني غير الصمامي يرتبط بارتفاع خطر حدوث نزيف كبير (خاصة النزيف داخل الجمجمة) وفعالية مماثلة أو أقل مقارنةً بـ DOACs. تنص على أن DOACs هي الخيار المفضل لمنع تخثر الدم لمعظم المرضى الذين يعانون من هذه الحالات. يوصى بعدم البدء بالوارفارين كعلاج أولي ما لم يتم منع استخدام البدائل أو وجود عوائق كبيرة أمام استخدامها. بالنسبة للمرضى الأكبر سنًا الذين يستخدمون الوارفارين على المدى الطويل، قد يكون من المعقول مواصلة العلاج، خاصة بين أولئك الذين لديهم INRs مضبوطة جيدًا (أي> 70٪ من الوقت في النطاق العلاجي) ولا توجد آثار ضارة. 32
يجب إدارة المرضى الذين يعانون من MHVs من خلال العلاج بالوارفارين مدى الحياة باستخدام PT-INR في حدود 2.5 إلى 3.5. يجب البدء بمنع تخثر الدم عن طريق الفم مباشرة بعد الجراحة لأن خطر حدوث الأحداث الصمية يكون أعلى في الأشهر الستة الأولى. 6
تختلف التوصيات بالنسبة للصمامات الحيوية. بالنسبة للصمامات الاصطناعية الحيوية التاجية أو ثلاثية الشرفات، يتم إعطاء العلاج بالوارفارين لمدة 3 أشهر. بالنسبة للصمامات الاصطناعية الحيوية الجراحية للأبهر، إذا تم زرع صمام الأبهري عبر القسطرة، يوصى بالعلاج بالأسبرين إذا لم تكن هناك أسباب أخرى لمنع تخثر الدم. DOACs ليست أقل شأنا من الوارفارين لمنع تخثر الدم لدى المرضى الذين يعانون من الصمامات الحيوية. 6
بالنسبة لالتهاب الشغاف المعدي، ليس هناك ما يبرر العلاج المضاد للتخثر. الدعامة الأساسية للعلاج هو العلاج بالمضادات الحيوية. 6
السكتة الدماغية المشفرة: هناك بيانات محدودة عن الوقاية الأولية من السكتة الدماغية من السكتة الدماغية المشفرة. ومع ذلك، لا ينصح بالعلاج الوقائي الأولي المضاد للتخثر في المرضى الذين يعانون من الانصمام المتناقض من خلال PFO. 6
وفقًا للمبادئ التوجيهية للوقاية من السكتات الدماغية الثانوية الصادرة عن جمعية القلب الأمريكية والجمعية الأمريكية للسكتة الدماغية (AHA/ASA) لعام 2021، يُفضل منع تخثر الدم باستخدام DOAC على الوارفارين في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الإقفارية أو نوبة نقص تروية عابرة (TIA) والرجفان الأذيني (AFib) والسرطان. 33
اتفاقية مستوى الخدمة: على الرغم من أن العوامل المضادة للصفيحات، بما في ذلك الأسبرين والكلوبيدوجريل، تستخدم بشكل روتيني للوقاية الأولية والثانوية من SLAA، إلا أن الأدبيات الطبية تعاني من عيوب منهجية، بما في ذلك مجموعات المرضى غير المتجانسة، والاختلافات في معايير الاشتمال وشدة السكتة الدماغية، والتوقيت من بداية الأعراض، ومدة العلاج بمضادات التخثر. العلاج، وعدم القدرة على تحديد الحد من السكتة الدماغية، مما يحد من تعميم هذه الدراسات. يجب موازنة الخطر المحتمل للنزيف من العلاج المضاد للصفيحات مقابل الفائدة المحتملة للوقاية من السكتة الدماغية الأولية. 6.34
لا ينبغي استخدام الأسبرين للوقاية الأولية من السكتة الدماغية لدى الأشخاص الذين يعانون من LAA والذين يكون لديهم خطر منخفض للإصابة بالسكتة الدماغية أو مرضى السكر الذين ليس لديهم أي عوامل خطر أخرى تستلزم استخدامه. 3. 4
SSVD: هناك ندرة في البيانات المتعلقة بالوقاية الأولية من مرض SSVD بسبب عدم الفهم الكامل لآلية إمراضه. التدخل الأكثر أهمية للوقاية الأولية من SVD هو التحكم بشكل كاف في ضغط الدم. 13
في الحديقة: نظرا لعدم تجانس مسببات SODE، لا توجد توصيات عامة للوقاية الأولية من هذا النوع من إهانة الأوعية الدموية. 6
العلاج الدوائي للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية
في عام 2021، أصدرت جمعية القلب الأمريكية/ASA إرشادات حول الوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى المصابين بالسكتة الدماغية والنوبات الإقفارية العابرة. يقدم الدليل الإرشادي توصيات للوقاية الثانوية (بما في ذلك استخدام الأدوية المضادة للتخثر) بناءً على مسببات الإهانة الدماغية الأولية. 33
هؤلاء: تشمل العوامل التي يجب تحديدها عند بدء علاج DOAC بعد السكتة الدماغية خطر التحول النزفي (في المرضى ذوي الخطورة المنخفضة، يجب أن يبدأ منع تخثر الدم بين 2 و 14 يومًا، وفي المرضى المعرضين لمخاطر عالية، يجب بدء منع تخثر الدم بعد أسبوعين)، حجم الاحتشاء، وعوامل أخرى تتعلق بالمريض، مثل التحكم في ضغط الدم. 33
توصي إرشادات AHA/ASA لعام 2021 بشأن الوقاية من السكتات الدماغية الثانوية بما يلي 33 :
• استخدام DOACs أو الوارفارين في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني غير الصمامي والسكتة الدماغية أو TIA لمنع تكرارها.
• في حالة عدم وجود تضيق تاجي متوسط إلى شديد أو التهاب الكبد الوبائي، يوصى باستخدام DOAC بدلاً من الوارفارين. يوصى بها أيضًا إذا لم يكن من الممكن الحفاظ على نسبة INR العلاجية لدى المرضى الذين يتناولون الوارفارين. تنطبق هذه التوصيات أيضًا على المرضى الذين يعانون من الرفرفة الأذينية والسكتة الدماغية أو TIA.
• قد يتأخر بدء العلاج بمضادات تخثر الدم عن طريق الفم لأكثر من أسبوعين في المرضى المعرضين لخطر كبير للتحول النزفي.
• يجب البدء بمنع تخثر الدم مباشرة بعد حدوث الحدث لدى المرضى الذين يعانون من TIA وAFib غير الصمامي.
• إذا كان هناك خطر منخفض للتحويل النزفي، فيمكن البدء في منع تخثر الدم بعد يومين إلى 14 يومًا من الإصابة الدماغية.
• في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني (AFib) والسكتة الدماغية أو TIA والذين لديهم مرض كلوي في المرحلة النهائية أو الذين يخضعون لغسيل الكلى، يفضل استخدام الوارفارين أو أبيكسابان المعدل حسب الجرعة.
توفر إرشادات AHA/ASA لعام 2021 أيضًا توصيات بشأن الوقاية من السكتة الدماغية الثانوية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الصمامات. 33
تختلف إدارة عوامل الخطر الأخرى للسكتة الدماغية المتكررة من منع تخثر الدم في قصور القلب في وجود AFib إلى جراحة القلب في التهاب الشغاف. 6
السكتة الدماغية المشفرة: من الصعب تقديم توصيات للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية المشفرة نظرًا لوجود مجموعة واسعة من الأسباب الكامنة المحتملة وقد يختلف النهج الأفضل لكل منها. بشكل عام، تتضمن الاستراتيجيات مزيجًا من العلاج المضاد للصفيحات وإدارة ضغط الدم وعوامل خفض الدهون. أحد عشر
كانت التجارب التي فحصت دور DOACs لـ ESUS سلبية. تم إيقاف العديد من التجارب مبكرًا بسبب زيادة النزيف أو عدم الجدوى. 35-38 لا يُنصح بمنع تخثر الدم للوقاية الثانوية من السكتة الإقفارية لدى المرضى غير المختارين الذين يعانون من ESUS. 6.11
اتفاقية مستوى الخدمة: نفس القضايا المنهجية التي تمت مناقشتها أعلاه في دراسات الوقاية الأولية لـ SLAA تؤثر أيضًا على تجارب الوقاية الثانوية. يبدو أن فائدة DAPT تكون أعظم خلال أول 90 يومًا بعد السكتة الدماغية، وبعد ذلك يفوق خطر النزيف الفائدة. بعض خيارات العلاج التي تمت دراستها تشمل العلاج الأحادي بتيكاجريلور، وجرعة منخفضة من براسوغريل، والعلاج الأحادي كلوبيدوقرل، والعلاج الأحادي بالوارفارين، والعلاج الثلاثي بالأسبرين، وكلوبيدوقرل، والديبيريدامول قد أظهر إما نقص الفائدة و/أو زيادة خطر النزيف. . 6
تميز إرشادات AHA/ASA لعام 2021 بشأن الوقاية من السكتات الدماغية الثانوية بين LAA داخل الجمجمة وLAA خارج الجمجمة (أي تضيق الشريان السباتي). يُفضل الأسبرين 325 ملغ / يوم على الوارفارين في علاج LAA داخل الجمجمة في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية أو TIA الناجم عن تضيق بنسبة 50٪ إلى 99٪ في الشريان الرئيسي داخل الجمجمة. إذا حدثت السكتة الدماغية أو TIA خلال الثلاثين يومًا الماضية وكانت بسبب تضيق شديد (70٪ -90٪) في أحد الشرايين الرئيسية داخل الجمجمة، فيمكن إضافة كلوبيدوقرل 75 ملغ / يوم إلى العلاج بالأسبرين لمدة تصل إلى 90 يومًا. بالنسبة للمرضى الذين أصيبوا بسكتة دماغية بسيطة أو نوبة إقفارية عابرة شديدة الخطورة خلال الـ 24 ساعة الماضية وما يصاحب ذلك من تضيق في الشريان الرئيسي داخل الجمجمة بنسبة 30٪، يمكن إضافة تيكاجريلور 90 ملغ مرتين يوميًا إلى العلاج بالأسبرين لمدة أقصاها 30 يومًا. . يمكن إضافة سيلوستازول 200 ملغ / يوم إلى الأسبرين أو كلوبيدوجريل للمرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 50٪ إلى 90٪ في الشريان الرئيسي داخل الجمجمة والذين أصيبوا بسكتة دماغية أو TIA، ولكن استخدام كلوبيدوجريل أو تيكاجريلور أو علاج سيلوستازول الأحادي أو مزيج من الأسبرين والديبيريدامول ليس راسخًا. في LAA خارج القحف، يوصى باستئصال باطنة الشريان السباتي في المرضى الذين يعانون من 70% إلى 99% من تضيق الشريان السباتي الحاد في المماثل مع معدل مراضة ووفيات في الفترة المحيطة بالجراحة أقل من 6%. يوصى بالعلاج المضاد للصفيحات والعلاج بخفض الدهون وعلاج ارتفاع ضغط الدم لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي ولديهم تاريخ من السكتة الدماغية أو TIA. 33
في عام 2022، نشرت اللجنة الفرعية الاستشارية للممارسة التابعة للأكاديمية الأمريكية لطب الأعصاب تقريرًا عن العلاجات لتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية المتكررة أو الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من أعراض تصلب الشرايين داخل الجمجمة في الشريان الكبير أو تضيق الشرايين تصلب الشرايين داخل الجمجمة (sICAS). أصدر التقرير ثلاث توصيات بخصوص العلاج المضاد للتخثر 12 :
• يوصى بتناول الأسبرين 325 ملغ/يوم بدلاً من الوارفارين للوقاية على المدى الطويل من السكتة الدماغية والوفاة لدى المرضى الذين يعانون من متلازمة سيكاس.
• يُنصح بإضافة كلوبيدوقرل 75 ملغ/يوم إلى الأسبرين لمدة تصل إلى 90 يومًا لتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى sICAS الشديدين (70%-99%) الذين لديهم خطر منخفض للتحول النزفي بعد السكتة الإقفارية.
• يمكن أن يكون سيلوستازول 200 ملغم/يوم بديلاً للكلوبيدوقرل ويمكن إضافته إلى الأسبرين لمدة تصل إلى 90 يومًا لتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى مرضى sICAS لدى الأشخاص الذين لديهم خطر منخفض للتحول النزفي أو لدى المرضى الآسيويين.
SSVD: هناك أدلة مهمة تدعم استخدام العلاج المضاد للصفيحات، وخاصة الأسبرين، في الوقاية من مرض SSVD. 6 وجد أن الأسبرين يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية المتكررة بنسبة 30٪ لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء تحت القشرية الحاد. 13 وُجد أن براسوغريل 3.75 ملغ/يوم له نفس الفعالية والأمان مثل كلوبيدوجريل 75 ملغ/يوم في أنواع السكتات الدماغية المختلفة، بما في ذلك انسداد الشرايين الصغيرة. 39 في دراسة كان فيها أقل من ثلث مجتمع الدراسة مصابًا بمرض SVD، أظهر تيكاجريلور (جرعة تحميل 180 مجم في اليوم الأول تليها 90 مجم مرتين يوميًا للأيام من 2 إلى 90) فعالية وسلامة مماثلة للأسبرين (300 مجم في اليوم الأول). تليها 100 ملغ يوميا للأيام من 2 إلى 90). 40
تم خلط نتائج الدراسات التي تستكشف استخدام الديبيريدامول والأسبرين. وجدت إحدى التجارب أن الأسبرين 25 ملغ مرتين يوميًا كان فعالًا بنفس القدر مثل ديبيريدامول 200 ملغ مرتين يوميًا في شكل إطلاق معدل وأن استخدامها المتزامن أنتج تأثيرات مفيدة إضافية في منع تكرار السكتة الدماغية. 41 ارتبط الأسبرين 30-325 ملغ / يوم مع ديبيريدامول 200 ملغ مرتين يوميًا خلال 6 أشهر من TIA أو سكتة دماغية بسيطة ذات أصل شرياني مفترض، مع انخفاض مطلق في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 1.0٪ سنويًا. 42 ولوحظت معدلات مماثلة للسكتة الدماغية لدى المرضى الذين يتلقون 25 ملغ من الأسبرين بالإضافة إلى 200 ملغ من ديبيريدامول ممتد المفعول مرتين يوميًا أو 75 ملغ من كلوبيدوجريل يوميًا. 43
دور DAPT أقل تحديدًا بسبب المشكلات المنهجية في تصميم الدراسة. ومن بين المخاوف أن التأخير في بدء العلاج يمكن أن يؤثر على النتيجة؛ تم استخدام جرعات مختلفة من DAPT؛ لم يتم تعريف مسببات السكتة الدماغية. وقد لا ينطبق تعميم النتائج على جميع السكان. لا يُنصح عمومًا باستخدام مضادات الصفيحات ومضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدموية الأميلويد الدماغي. 6,13,44
لدى سيلوستازول تأثيرات خفيفة مضادة للصفيحات وتأثيرات مفيدة على وظيفة بطانة الأوعية الدموية. 6 وجدت مراجعة منهجية وتحليل تلوي أن سيلوستازول كان فعالا للوقاية من السكتة الدماغية الثانوية على المدى الطويل دون زيادة خطر النزيف الكبير، ولكن لا تزال هناك أسئلة تتعلق بقابلية تعميمه بسبب اقتصار مجتمع الدراسة على الأشخاص من تراث آسيا والمحيط الهادئ. أربعة خمسة بالمقارنة مع الأسبرين، كلوبيدوجريل، تيكلوبيدين، الأسبرين بالإضافة إلى ديبيريدامول، والأسبرين بالإضافة إلى كلوبيدوجريل، وجد أن سيلوستازول هو الدواء الأكثر فعالية للوقاية الثانوية من المرضى الذين يعانون من السكتات الدماغية. 46 ومع ذلك، تنص إرشادات AHA/ASA لعام 2021 بشأن الوقاية من السكتات الدماغية الثانوية على أن فائدة سيلوستازول للوقاية من السكتات الدماغية الثانوية غير مؤكدة. 33
في الحديقة: يعتمد العلاج الوقائي الثانوي لـ SODE على السبب الأساسي. يُستخدم العلاج المضاد للصفيحات في مرض المويامويا، وهو اضطراب وعائي دماغي نادر وتقدمي بسبب انسداد الشرايين في العقد القاعدية. ظروف فرط التخثر. خلل التنسج العضلي الليفي، والذي يشير إلى تطور غير طبيعي أو نمو الخلايا في جدران الشرايين مما يؤدي إلى تضييق أو انتفاخ الأوعية الدموية. أو الشبكة السباتية، 'شكل نادر من خلل التنسج العضلي الليفي البؤري، الذي يبرز في التجويف ويشكل رفًا يشبه الغشاء في الجانب الخلفي من بصيلة الشريان السباتي الداخلي.' 6.47-49
يوصى باستخدام منع تخثر الدم كعلاج وقائي ثانوي لـ SODE في المرضى الذين يعانون من السرطان النشط ومتلازمة مضادات الفوسفوليبيد وبعض أمراض القلب الخلقية. في المرضى الذين عانوا من تشريح حاد خارج الجمجمة، يجب أن يتكون العلاج الوقائي الثانوي إما من العلاج المضاد للصفيحات بالأسبرين أو منع تخثر الدم باستخدام الوارفارين خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد الإهانة العصبية. 6
دور الصيدلي في إدارة مضادات التخثر
هناك ندرة في المعلومات حول دور الصيدلي في إدارة مضادات التخثر في الوقاية من السكتة الدماغية الأولية أو الثانوية. 50-52
يحتاج الصيادلة إلى القيام بدور استباقي في إدارة المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية، حيث تم تحديد المشاكل المتعلقة بالأدوية لدى كل من الأشخاص المقيمين في المجتمع المصابين بالسكتة الدماغية والمرضى في المستشفى الذين يعانون من حالة عصبية. 53.54
خاتمة
السكتة الدماغية هي السبب الرئيسي للمراضة والوفيات في الولايات المتحدة. وتشير التقديرات إلى أن 90٪ من حالات السكتة الدماغية الجديدة يمكن الوقاية منها. يمكن للصيادلة أن يلعبوا دورًا رئيسيًا في الحد من خطر إصابة المرضى بالسكتة الدماغية عن طريق تحسين العلاجات الخافضة للضغط وعلاجات ارتفاع نسبة الدهون في الدم. التعاون في إدارة الأمراض القلبية الوعائية الأساسية؛ تشجيع اتباع نظام غذائي صحي، وممارسة التمارين الرياضية، والإقلاع عن التدخين، والحد من استهلاك الكحول، وتخفيف التوتر؛ المساعدة في تحقيق هدف الهيموجلوبين A1c لدى مرضى السكري؛ وتخصيص العلاج المضاد للتخثر للوقاية من السكتة الدماغية الأولية والثانوية. العلاج المضاد للتخثر يعرض المرضى لخطر متزايد للنزيف. ويجب على الصيادلة التأكد من الاستخدام الآمن والأمثل لهذه العوامل.
مراجع
1. مركز السيطرة على الأمراض. حقائق السكتة الدماغية. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
2. مركز السيطرة على الأمراض. الإحصائيات السريعة: معدلات الوفيات المعدلة حسب العمر بسبب السكتة الدماغية، حسب المنطقة- النظام الوطني للإحصاءات الحيوية، الولايات المتحدة، 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:1099.
3. مركز السيطرة على الأمراض. معدل الوفيات بالسكتة الدماغية حسب الولاية، 2021. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
4. مركز السيطرة على الأمراض. حول السكتة الدماغية. www.cdc.gov/stroke/about.htm. Accessed November 5, 2023.
5. أونيثان أكا، داس جي إم، ميهتا بي. السكتة الدماغية النزفية. [تم التحديث في 8 مايو 2023]. في: ستاتبيرلز [الإنترنت]. جزيرة الكنز، فلوريدا: ستاتبيرلز للنشر؛ 2023.
6. جريكو أ، أوتشيبينتي جي، جياكوبو د، وآخرون. العلاج المضاد للتخثر للوقاية الأولية والثانوية من السكتة الدماغية: مراجعة JACC الحديثة. جي آم كول كارديول. 2023;82(15):1538-1557.
7. دينر إتش سي، هانكي جي جي. الوقاية الأولية والثانوية من السكتة الدماغية والنزيف الدماغي: ندوة مركزة من JACC. جي آم كول كارديول. 2020;75(15):1804-1818.
8. آدامز إتش بي جونيور، بينديكسن بي إتش، كابيلي إل جيه، وآخرون. تصنيف نوع فرعي من السكتة الدماغية الحادة. تعريفات للاستخدام في التجارب السريرية متعددة المراكز. خبز محمص. تجربة Org 10172 في علاج السكتة الدماغية الحادة. سكتة دماغية. 199;24(1):35-41.
9. بيلاي AA، تادي P، كانمانثاريدي A. السكتة الدماغية القلبية. [تم التحديث في 3 يوليو 2023]. في: ستاتبيرلز [الإنترنت]. جزيرة الكنز، فلوريدا: ستاتبيرلز للنشر؛ 2023.
10. ياغي إس، بيرنشتاين آر إيه، باسمان آر، وآخرون. السكتة الدماغية المشفرة: البحث والممارسة. الدقة السيرك. 2017;120(3):527-540.
11. شولز يو جي. السكتة الدماغية المشفرة – كيفية فهم الكيان غير التشخيصي. نضج . 2019;122:44-50.
12. توران TN، زيدات OO، جرونسيث GS، وآخرون. الوقاية من السكتة الدماغية في أعراض تصلب الشرايين الشرياني الكبير داخل الجمجمة: تقرير اللجنة الفرعية التوجيهية AAN. علم الأعصاب. 2022;98(12):486-498.
[ PubMed ] 13. كانيسترارو آر جيه، بادي إم، إيدلمان بي إتش، وآخرون. مرض الأوعية الدموية الصغيرة في الجهاز العصبي المركزي: مراجعة سريرية. علم الأعصاب. 2019;92(24):1146-1156.
14. العلوم المباشرة. داء الهيالين الشحمي. www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lipohyalinosis. Accessed November 5, 2023.
15. كيم إتش، كيم جي تي، لي جي إس، وآخرون. السكتة الدماغية من مسببات أخرى محددة: نتائج من سجل السكتات الدماغية متعدد المراكز على الصعيد الوطني. سكتة دماغية. 2022;53(8):2597-2606.
16. كاماروفا إم، بيج إس، باتل إتش، وآخرون. استخدام مضاد للصفيحات في السكتة الدماغية. آن فارماكوثر. 2022;56(10):1159-1173.
17. كو إل، تشان واي إتش، لياو جي إن، وآخرون. تقييم مخاطر السكتة الدماغية والنزيف في الرجفان الأذيني: أين نحن الآن؟ الكورية سيرك ج. 2021;51(8):668-680.
18. إم دي احسب. تشا 2 س 2 - درجة VASC. www.mdcalc.com/calc/801/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk . Accessed November 5, 2023.
19. كام إيه جيه، ليب جي واي، دي كاترينا آر، وآخرون . لجنة ESC للمبادئ التوجيهية للممارسة (CPG). التحديث المركز لعام 2012 لإرشادات ESC لإدارة الرجفان الأذيني: تحديث لإرشادات ESC لعام 2010 لإدارة الرجفان الأذيني. تم تطويره بمساهمة خاصة من جمعية إيقاع القلب الأوروبية. يورو هارت ج. 2012;33(21):2719-2747.
20. حاسبة المخاطر GARFIELD-AF. https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator. Accessed November 5, 2023.
21. فوكس كا، لوكاس جي، بيبر كانساس، وآخرون؛ محققو غارفيلد-AF. تحسين التقسيم الطبقي للمخاطر للمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: أداة GARFIELD-AF متكاملة للتنبؤ بالوفيات والسكتة الدماغية والنزيف لدى المرضى الذين يعانون من منع تخثر الدم أو بدونه. بي إم جيه مفتوح. 2017;7(12):e017157.
22. وانغ سي، يو واي، تشو دبليو، وآخرون. مقارنة درجات خطر النزيف ORBIT وHAS-BLED لدى مرضى الرجفان الأذيني المضاد للتخثر: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
23. ميتشل أ، المصري واي، فان بولجيست إي، وآخرون. استخدام مضادات التخثر لدى كبار السن المعرضين لخطر السقوط: المعضلات العلاجية - مراجعة سريرية. يورو جيرياتر ميد. 2023;14(4):683-696.
24. بيسترز آر، لين دا، نيوولات آر، وآخرون. درجة جديدة سهلة الاستخدام (HAS-BLED) لتقييم خطر حدوث نزيف كبير لمدة عام واحد لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: مسح القلب الأوروبي. صدر. 2010;138(5):1093-1100.
25. أوبراين إي سي، سيمون دي إن، توماس إل إي، وآخرون. درجة نزيف ORBIT: درجة بسيطة بجانب السرير لتقييم خطر النزيف في الرجفان الأذيني. يورو هارت ج. 2015;36(46):3258-3264.
26. فرقة العمل المعنية بالخدمات الوقائية بالولايات المتحدة. استخدام الأسبرين للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية: الطب الوقائي. 26 أبريل 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed November 5, 2023.
27. معلومات وصف دواء Eliquis (قرص أبيكسابان). برينستون، نيوجيرسي: بريستول مايرز سكويب، ونيويورك، نيويورك: مختبرات فايزر، سبتمبر 2021.
28. سافايسا (إدوكسابان توسيلات) وصف المعلومات. باسكينج ريدج، نيوجيرسي: دايتشي-سانكيو؛ أكتوبر 2023.
|29. معلومات وصف زارلتو (ريفاروكسابان). تيتوسفيل، نيوجيرسي: شركة Janssen Pharmaceuticals, Inc؛ نوفمبر 2023.
30. براداكسا (دابيجاتران إيتيكسيلات ميسيلات) معلومات وصفية. ريدجيفيلد، كونيتيكت: شركة Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. نوفمبر 2023.
31. جوغلار جيه إيه، تشونغ إم كيه، أرمبروستر آل، وآخرون. إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 لتشخيص وإدارة الرجفان الأذيني: تقرير من اللجنة المشتركة للكلية الأمريكية لأمراض القلب/جمعية القلب الأمريكية بشأن إرشادات الممارسة السريرية. الدوران. 2023.
32. 2023 لجنة الخبراء الخاصة بتحديث معايير البيرة الخاصة بالجمعية الأمريكية لأمراض الشيخوخة. قامت الجمعية الأمريكية لطب الشيخوخة لعام 2023 بتحديث معايير AGS Beers للاستخدام غير المناسب للأدوية لدى كبار السن. J صباحا جيرياتر شركة نفط الجنوب. 2023;71(7):2052-2081.
33. كليندورفر دو، توفيجي أ، شاتورفيدي إس، وآخرون. المبادئ التوجيهية لعام 2021 للوقاية من السكتة الدماغية لدى المرضى المصابين بالسكتة الدماغية والنوبات الإقفارية العابرة: مبادئ توجيهية من جمعية القلب الأمريكية/جمعية السكتات الدماغية الأمريكية. سكتة دماغية . 2021;52(7):e364-e467. خطأ مطبعي في: سكتة دماغية. 2021;52(7):e483-e484.
34. كول جي دبليو. مرض انسداد الشرايين تصلب الشرايين الكبيرة. كونتينيوم (مينيابوليس، مينيسوتا) . 2017;23(1):133-157.
|35. هارت آر جي، شارما إم، موندل إتش، وآخرون. Rivaroxaban للوقاية من السكتة الدماغية بعد السكتة الدماغية الصمية من مصدر غير محدد. ن إنجل ي ميد. 2018;378:2191-2201.
36. دينر إتش سي، ساكو آر إل، إيستون جي دي، وآخرون. Dabigatran للوقاية من السكتة الدماغية بعد السكتة الدماغية الصمية من مصدر غير محدد. ن إنجل ي ميد. 2019;380:1906-1917.
37. بولي إس، مايسنر سي، بايزنر إتش جيه، وآخرون. محققو ATTICUS، وApixaban لعلاج السكتة الدماغية الصمية ذات المصدر غير المحدد (ATTICUS) تجربة عشوائية - تحديث خصائص المريض والجدول الزمني للدراسة بعد التحليل المؤقت. يورو هارت ج. 2021;42(ملحق 1):ehab724.2070.
38. التجارب السريرية. اعتلال القلب الأذيني والأدوية المضادة للتخثر في الوقاية بعد السكتة الدماغية المشفرة (ARCADIA)، NCT03192215. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03192215?tab=table. Accessed November 5, 2023.
39. كيتازونو تي، تويودا كيه، كيتاجاوا كيه، وآخرون؛ مجموعة دراسة PRASTRO-I. فعالية وسلامة prasugrel حسب النوع الفرعي للسكتة الدماغية: تحليل فرعي للتجربة المعشاة ذات الشواهد PRASTRO-I. J تصلب الشرايين الخثرة. 2021;28(2):169-180.
40. جونستون إس سي، أمارينكو بي، ألبرز جي دبليو، وآخرون. سقراط اللجنة التوجيهية والمحققين. Ticagrelor مقابل الأسبرين في السكتة الدماغية الحادة أو نوبة نقص تروية عابرة. ن إنجل ي ميد. 2016;375(1):35-43.
41. دينر إتش سي، كونها إل، فوربس سي، وآخرون. الدراسة الأوروبية للوقاية من السكتات الدماغية. 2. ديبيريدامول وحمض أسيتيل الساليسيليك في الوقاية الثانوية من السكتة الدماغية. ي نيورول العلوم. 199؛143(1-2):1-13.
42. هالكس بي إتش، فان جين جي، كابيلي إل جي، وآخرون. مجموعة دراسة إسبريت. الأسبرين بالإضافة إلى ديبيريدامول مقابل الأسبرين وحده بعد نقص تروية الدماغ من أصل شرياني (ESPRIT): تجربة عشوائية محكومة. لانسيت . 200؛367(9523):1665-1673. خطأ في: لانسيت. 2007;369(9558):274.
43. ساكو رل، دينر إتش سي، يوسف إس، وآخرون. مجموعة دراسة PROFESS. الأسبرين والديبيريدامول ممتد المفعول مقابل عقار كلوبيدوجريل للسكتة الدماغية المتكررة. ن إنجل ي ميد. 2008;359(12):1238-1251.
44. هوكس إم إيه، براكسيك إس إيه، تشانغ دبليو، وآخرون. هل يمكننا وقف التأتأة في السكتة الدماغية؟ التدخلات في 40 مريضا يعانون من ثغرات حادة. ي نيورول العلوم. 2019;401:1-4.
45. ماكهوتشيسون سي، بلير جي دبليو، أبليتون جي بي، وآخرون. سيلوستازول للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية والتدهور المعرفي: المراجعة المنهجية والتحليل التلوي. سكتة دماغية. 2020;51(8):2374-2385.
46. هو إكس، سين كيه، كوي واي، وآخرون. العلاج المضاد للصفيحات للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي للشبكة. يورو J كلين فارماكول. 2023;79(1):63-70.
47. المعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية. مرض مويامويا. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/moyamoya-disease. Accessed November 5, 2023.
48. المعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتة الدماغية. خلل التنسج العضلي الليفي. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/fibromuscular-dysplasia. Accessed November 5, 2023.
49. بارك هونج كونج، هونج كانساس. الويب السباتي: مسببات غير معروفة للسكتة الدماغية. نيوروسونول ي نيوروماج. 2018;10(2):100-105.
50. باكشيني إم، بونوميتي إس، ديل زوتي إف، وآخرون. الفحص الانتهازي للرجفان الأذيني في الصيدليات: دراسة مقطعية على أساس السكان. ارتفاع ضغط الدم 2019;26(4):339-344.
51. تشابمان سا، سانت هيل كاليفورنيا، ليتل إم إم، وآخرون. الالتزام بإرشادات العلاج: العلاقة بين خطر السكتة الدماغية طبقية مقارنة CHADS 2 و تشا 2 س 2 -مستويات نتائج VASc ووصف الوارفارين للمرضى البالغين الذين يعانون من الرجفان الأذيني. BMC الصحة سيرف الدقة. 2017;17(1):127.
52. هوهمان سي، نيومان هايفيلين تي، كلوتز جيه إم، وآخرون. الالتزام بأدوية الخروج من المستشفى لدى المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية: دراسة تدخلية مستقبلية على مرحلتين. سكتة دماغية. 2013;44(2):522-524.
53. تيان إل، وو جي، تشي زي، وآخرون. المشاكل المتعلقة بالمخدرات بين كبار السن الذين يعيشون في المجتمع والذين يعانون من السكتة الدماغية في الصين. أدف كلين إكسب ميد. 2023;32(4):423-432.
54. تشن كيو، جين زي، تشانغ بي، وآخرون. خصائص المشاكل المتعلقة بالمخدرات بين مرضى السكتة الدماغية في المستشفيات في الصين. إنت J كلين فارم. 2020;42(4):1237-1241.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. ليس المقصود من المحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات مقدمة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
للتعليق على هذه المقالة، اتصل بـ rdavidson@uspharmacist.com.
