معالجة سلامة مضادات التخثر في صيدلية المجتمع
يو اس فارم . 2023 ؛ 48 (2): 8-12.
الخلاصة: مضادات التخثر فعالة في الوقاية من اضطرابات الانسداد التجلطي وعلاجها. ومع ذلك ، ترتبط هذه الأدوية بخطر حدوث مضاعفات النزيف التي يمكن أن تؤدي إلى دخول المستشفى والوفاة. يتمتع صيادلة المجتمع بموقع جيد لتحسين النتائج للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر من خلال تحديد المشكلات المتعلقة بالأدوية ومعالجتها ، فضلاً عن توفير تثقيف المريض.
استمر استخدام مضادات التخثر ، مثل مضادات فيتامين K (VKAs) ومضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) ، في الارتفاع في الولايات المتحدة مع تقدم السكان في السن. 1 في حين أن هذه الأدوية مفيدة للوقاية من اضطرابات الانسداد التجلطي وعلاجها ، إلا أنها قد تعرض المريض لخطر مضاعفات النزيف. لا يزال VKA warfarin بمثابة العلاج القياسي للمرضى الذين يستبدلون الصمامات الميكانيكية. 2 ومع ذلك ، بالنسبة لمؤشرات مثل الوقاية من السكتة الدماغية في الرجفان الأذيني ، أو لأولئك الذين لديهم تاريخ من الجلطات الدموية الوريدية (VTE) ، يوصى باستخدام DOACs على VKAs. 3.4 وبالمثل ، فعّالة ومرتبطة عمومًا بنزيف أقل من الوارفارين ، يُفضل DOACs بشكل متزايد بسبب ملاءمتها. تعتبر جرعات الوارفارين خاصة بالمريض بشكل كبير وتتطلب مراقبة معملية روتينية ، مما قد يشكل تحديًا للمرضى. بالمقارنة مع الوارفارين ، فإن DOACs لديها تفاعلات دوائية أقل ومخاوف غذائية قليلة. ومع ذلك ، فإن الاعتبارات الخاصة بالتوصية بالوارفارين على DOACs تشمل القصور الكلوي الشديد ، ومتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، والتكلفة ، والامتثال. 4 إذا كان المرضى غير متوافقين مع الاستخدام اليومي لـ DOACs ، فإن خطر حدوث الانصمام الخثاري يزيد بسبب قصر عمرهم النصفي. 5
الأخطاء الدوائية المحتملة مع مضادات التخثر
يمكن أن تؤدي الأخطاء الدوائية التي تنطوي على مضادات التخثر إلى نتائج ضارة مثل أحداث التخثر أو النزيف ، مما قد يساهم في الإصابة بالأمراض والوفيات. 6 يمكن أن تشمل هذه أخطاء الجرعات ، خاصة مع الوارفارين لأن الاتجاهات قد تكون معقدة وتتغير بشكل متكرر بناءً على النسبة القياسية الدولية (INR). إذا بقيت العديد من الوصفات الفعالة لقوة الوارفارين المختلفة في الملف ، فقد يتم الاستغناء عن وصفة الوارفارين التي تم إيقافها مسبقًا من قبل الواصف بشكل غير لائق. بالنسبة لـ DOACs apixaban و rivaroxaban ، قد يستمر المرضى بشكل غير صحيح في جرعة البدء بدلاً من الانتقال إلى جرعة الصيانة عند استخدامها لعلاج VTE. يجب أيضًا تقليل Apixaban و rivaroxaban إلى الجرعة الوقائية لتكرار VTE بعد 6 أشهر من العلاج القياسي. قد يتم أيضًا جرعات المرضى في DOACs بشكل غير مناسب بناءً على وظائف الكلى والأدوية المصاحبة. خطأ دوائي آخر يمكن أن يحدث مع DOACs هو التجسير غير الضروري. نظرًا لظهورها الفوري وإزاحتها ، لا تتطلب DOACs سدًا محيطيًا بالجراحة. ومع ذلك ، عند بدء علاج دابيجاتران أو إدوكسابان لعلاج VTE ، فإن التداخل مع مضادات التخثر القابلة للحقن مثل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي مقبول لمدة 5 أيام على الأقل. 7.8 أخيرًا ، قد يحدث استخدام مصاحب غير مناسب للوارفارين و DOACs أو عدة DOACs ، خاصة عند انتقال مضادات التخثر بسبب تغييرات التأمين. 9
تفاعل الأدوية
كما ذكرنا سابقًا ، تتمثل إحدى تحديات استخدام مضادات التخثر في إدارة التفاعلات الدوائية. لا تعتبر الأدوية الموصوفة مصدر قلق فحسب ، بل تُعد أيضًا المنتجات التي لا تتطلب وصفة طبية والأدوية التكميلية مصدر قلق. الجدول 1 يسرد التفاعلات الشائعة المضادة للتخثر التي يمكن للصيادلة المساعدة في تحديدها. 10.11 بشكل عام ، ستعمل مثبطات CYP 2C9 و 3A4 على تعزيز تأثيرات منع تخثر الدم لـ VKAs ، وستقلل المحرضات من تأثيرها. سيستجيب المرضى بشكل متنوع لجميع أنواع التفاعلات ، ولكن يمكن للصيادلة أن يكونوا سباقين في إدارتها. يمكنهم اقتراح بدائل علاجية مع احتمال أقل أو معدوم للتفاعلات أو التوصية بتعديلات الجرعة - خاصة مع VKAs - قبل التفاعلات المتوقعة ، إذا كانت معروفة. يمكن أن تتراوح تعديلات الجرعة في أي مكان من 10٪ إلى 20٪ من جرعات الوارفارين الحالية للمريض تحسبًا للتفاعل المتوقع. هناك ما يبرر مراقبة INR القريبة أيضًا. كما هو الحال مع الوارفارين ، يمكن أن تتأثر DOACs بالمثبطات القوية أو محرضات CYP 3A4. 12 على وجه التحديد ، يمكن زيادة تركيزات DOACs بواسطة مثبطات قوية لـ CYP 3A4 و P-glycoprotein (P-gp) وتقليلها بواسطة محرضات قوية لـ CYP 3A4 و P-gp. قد تكون التفاعلات الدوائية أكثر شدة أيضًا عندما تكون وظيفة الكلى لدى المريض دون المستوى الأمثل.
تثقيف المريض
نظرًا لأن الاستخدام دون الأمثل لمضادات التخثر يمكن أن يؤدي إلى نتائج سيئة ، يمكن للصيدلي في أي مكان توفير قدر كبير من التثقيف لضمان الاستخدام الفعال والآمن لمضادات التخثر. يمكن أن يعزز التعليم والتعزيز المنتظم الالتزام وتحديد المشكلات المتعلقة بالأدوية (MRPs). بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الوارفارين ، يمكن أن تؤدي هذه الجهود إلى وقت أطول في النطاق العلاجي (TTR) ، وبالتالي ، تحكم أفضل في منع تخثر الدم. 13-16 يمكن أن يؤدي أيضًا إلى عدد أقل من إعادة الإدخال إلى المستشفى وانخفاض تكاليف العلاج. 17 يمكن أن تشمل نقاط التثقيف الرئيسية لمضادات التخثر على سبيل المثال لا الحصر مؤشراتها (مؤشرات) للاستخدام ، وآلية عملها ، والجرعات ، والالتزام وتعليمات الجرعة الفائتة ، وتفاعلات الأدوية التي تصرف دون وصفة طبية والأدوية ، واعتبارات نمط الحياة ، والمراقبة ، وعلامات وأعراض النزيف و تجلط الدم ، وإدارة الآثار الجانبية ، وخطط الإجراءات. 18.19 بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الوارفارين ، يمكن للصيادلة أيضًا توفير التثقيف حول أهداف INR والمراقبة ، بالإضافة إلى تفاعلات الطعام والكحول. تم توضيح نقاط تثقيف المرضى فيما يتعلق بإدارة وتخزين DOACs في الجدول 2 . 7،8،20،21 يجب أيضًا تصميم التثقيف بمضادات التخثر وفقًا لاحتياجات المريض ومستويات الإلمام بالقراءة والكتابة ، حيث ارتبط التثقيف الصحي المحدود بمكافحة التخثر دون المستوى الأمثل. 22.23
يمكن للصيادلة المساعدة في فرز علامات وأعراض النزيف ، حيث أن الصيادلة في المجتمع المحلي غالبًا ما يكونون أول أخصائيي الرعاية الصحية الذين سيتصل بهم المرضى فيما يتعلق بمخاوفهم. إذا كان المرضى يعانون من نزيف أنفي منتظم ، فإن التوصيات غير الدوائية تشمل المرطبات (مثل محلول ملحي للأنف أو الفازلين) ومرطبات الهواء البارد. إذا كان المريض يعاني من نزيف في الأنف يستمر لأكثر من 10 دقائق ، فيمكن التوصية بمضادات احتقان الأنف التي تصرف بدون وصفة طبية مثل أوكسي ميتازولين لتقليل نزيف الأنف. يمكن للصيادلة أيضًا منع المرضى من شراء الأدوية والوصفات الطبية المتفاعلة والمكملات الغذائية إذا كانوا على علم بأن المرضى يستخدمون مضادات التخثر.
يحتل صيادلة المجتمع موقعًا متميزًا لإجراء فحوصات للمرضى الذين يتناولون مضادات التخثر ، خاصة وأنهم يحصلون بانتظام على عبوات الأدوية وغيرها من الأدوية من الصيدلية. كان مفيدًا بشكل خاص وفقًا لإحدى الدراسات هو أهمية حمل المرضى لبطاقات التنبيه ، والتي عملت على التواصل مع جميع مقدمي الرعاية الصحية أن شخصًا ما كان يستخدم أحد مضادات التخثر. 24 في الحالات التي لا يكون فيها لدى المرضى بطاقة تنبيه ، يقوم الصيدلي بتثقيفهم حول أهمية الحصول عليها. وفقًا للدراسة ، كان المرضى الذين حملوا بطاقات تنبيه خاصة لديهم معرفة أكبر بأدويتهم.
استراتيجيات توفير التكاليف
الوارفارين هو مضاد للتخثر ميسور التكلفة ، خاصة للمرضى غير المؤمن عليهم أو الذين يعانون من نقص في التأمين. حتى مع التغطية التأمينية ، قد لا يزال المرضى يواجهون صعوبة في الدفع مقابل DOACs ، مما قد يؤثر سلبًا على التزامهم بالدواء. يمكن للصيادلة مساعدة المرضى المؤهلين على خفض تكلفة وصفاتهم الطبية عن طريق توجيههم إلى برامج ادخار الشركة المصنعة الموضحة في الجدول 3 . 25-28 في عام 2020 ، وافقت إدارة الغذاء والدواء على أول نسخة عامة من إليكويس (أبيكسابان). 29 في حين أن التكلفة المنخفضة لأبيكسابان العام يمكن أن تساعد في زيادة وصول المريض إلى أبيكسابان ، فإنه لن يكون متاحًا تجاريًا حتى تنتهي صلاحية براءة الاختراع الموسعة لشركة إليكويس في عام 2026.
نماذج منع تخثر الدم المعتمدة على الصيدلة المجتمعية
ثبت أن خدمات منع تخثر الدم التي يقودها الصيادلة داخل العيادات المتنقلة تعمل على تحسين نتائج المرضى ، بما في ذلك تحقيق معدلات أعلى لمضادات التخثر وتقليل الآثار الضارة مقارنة بالرعاية المعتادة. 30 تتوفر العديد من الدراسات التي تقيم خدمات منع تخثر الدم في الصيدليات المجتمعية داخل الولايات المتحدة. 31.32 استخدمت هذه الصيدليات اختبار INR في نقطة الرعاية المعفي بموجب تعديلات تحسين المختبر السريري لعام 1988 (CLIA). تم تسجيل الصيدليات نفسها كمختبر من خلال CLIA. في أحد النماذج ، تم توقيع اتفاقية ممارسة تعاونية (CPA) بين الطبيب المُحيل والصيدلي السريري ، مما يسمح للصيدلي بمراقبة المرضى وتعديل جرعات الوارفارين بناءً على INR. 32 بالنسبة للصيدلية التي لم يكن لديها CPA ، اتصل الصيادلة بالطبيب وقدم توصيات الجرعات. 31 تم إرسال مذكرات التقدم إلى الطبيب للاعتماد وإعادتها إلى الصيدلية. أظهرت هذه الدراسات أن غالبية المرضى الذين يديرهم الصيادلة المجتمعيون لديهم INRs في النطاق العلاجي على الأقل 60٪ من الوقت ، وهو ما يمكن مقارنته بخدمات منع تخثر الدم التي يستخدمها الصيدلاني في أماكن أخرى. 31.32
خاتمة
يلعب صيادلة المجتمع دورًا مهمًا في ضمان الاستخدام الآمن لمضادات التخثر. إنهم في وضع جيد لتحديد ومعالجة MRPs بما في ذلك التفاعلات الدوائية ، وتحسين الالتزام ، وتوفير تثقيف المرضى وإرشاداتهم بشأن موارد توفير التكاليف. يمكن للصيادلة المجتمعيين الذين يمكنهم إنشاء خدمات منع تخثر الدم زيادة قدرتهم على مراقبة وإدارة مضادات التخثر ، مما يمكن أن يساعد في تحسين نتائج المرضى.
مراجع
1. Barnes GD، Lucas E، Alexander GC، Goldberger ZD. الاتجاهات الوطنية في استخدام مضادات التخثر الفموية المتنقلة. أنا J ميد . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. نيشيمورا را ، أوتو سم ، بونو رو ، وآخرون. تحديث يركز على AHA / ACC لعام 2017 لإرشادات AHA / ACC لعام 2014 لإدارة المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الصمامية: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة السريرية. الدوران . 2017 ؛ 135 (25): e1159-e1195.
3. يناير CT ، Wann LS ، Calkins H ، وآخرون. ركز 2019 AHA / ACC / HRS على توجيهات 2014 AHA / ACC / HRS لإدارة المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني: تقرير من الكلية الأمريكية لأمراض القلب / فرقة عمل جمعية القلب الأمريكية حول إرشادات الممارسة السريرية وجمعية نظم القلب في بالتعاون مع جمعية جراحي الصدر. الدوران . 2019 ؛ 140 (2): e125-e151. 4. Stevens SM ، Woller SC ، Baumann Kreuziger L ، et al. الملخص التنفيذي: العلاج المضاد للتخثر لمرض VTE: التحديث الثاني لإرشادات الصدر وتقرير لجنة الخبراء. صدر . 2021 ؛ 160 (6): 2247-2259.
5. Burnett AE و Mahan CE و Vazquez SR وآخرون. إرشادات للإدارة العملية لمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs) في علاج VTE. J Thromb Thrombolysis . 2016 ؛ 41 (1): 206-232. 6. Barr D، Epps QJ. مضادات التخثر الفموية المباشرة: مراجعة للأخطاء الدوائية الشائعة. J Thromb Thrombolysis . 2019 ؛ 47 (1): 146-154.
7. إدراج حزمة Pradaxa (dabigatran). Ridgefield ، CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc ؛ يوليو 2020. 8. إدراج حزمة Savaysa (Edoxaban). باسكنج ريدج ، نيوجيرسي: Daiichi Sankyo Inc ؛ أبريل 2021.
9. ISMP. مضادات التخثر الفموية المكررة. تنبيه أمان الدواء ISMP! المجتمع / الطبعة المتنقلة . 2018 ؛ 17 (3.1). 10. Nutescu E ، Chuatrisorn I ، Hellenbart E. التفاعلات الدوائية والغذائية للوارفارين ومضادات التخثر الفموية الجديدة: تحديث. J Thromb Thrombolysis . 2011 ؛ 31 (3): 326-343.
11. أجينو دبليو ، جالوس أس ، ويتكوسكي أ ، وآخرون. العلاج بمضادات التخثر عن طريق الفم: العلاج المضاد للتخثر والوقاية من تجلط الدم ، الطبعة التاسعة: إرشادات الممارسة السريرية القائمة على الأدلة من الكلية الأمريكية لأطباء الصدر. صدر . 2012 ؛ 141 (ملحقان): e44S-e88s. 12. ويجينز بس ، ديكسون دل ، نيينز آر آر ، إت آل. حدد التفاعلات الدوائية مع مضادات التخثر الفموية المباشرة: موضوع مراجعة JACC للأسبوع. J آم كول كارديول . 2020 ؛ 75 (11): 1341-1350.
13. ميفسود إم ، ويرث إف ، كاميليري إل ، وآخرون. مراجعة استخدام الطب بقيادة الصيادلة في صيدلية المجتمع للمرضى الذين يتناولون الوارفارين. Int ياء نوتر فارم. 2019 ؛ 41 (3): 741-750. 14. Falamić S ، Lucijanić M ، Hadžiabdić MO ، وآخرون. تعمل تدخلات الصيدلي على تحسين الوقت في النطاق العلاجي للمرضى الريفيين المسنين الذين يخضعون للعلاج بالوارفارين: تجربة عشوائية. Int ياء نوتر فارم. 2018 ؛ 40 (5): 1078-1085.
15. Cao H ، Wu T ، Chen W ، et al. تأثير معرفة الوارفارين على التحكم في منع تخثر الدم لدى مرضى استبدال صمام القلب. Int ياء نوتر فارم. 2020 ؛ 42 (3): 861-870. 16. Tang EOYL ، Lai CSM ، Lee KKC ، وآخرون. العلاقة بين معرفة المرضى بالوارفارين والتحكم في منع تخثر الدم. حوليات فارماكوثر . 2003 ؛ 37 (1): 34-39.
17. Brunetti L ، Lee SM ، Doherty N ، et al. تأثير برنامج تعليم خروج الوارفارين على إعادة الدخول إلى المستشفى وتكاليف العلاج. Int ياء نوتر فارم. 2018 ؛ 40 (3): 721-729. 18. Holbrook A ، Schulman S ، Witt DM ، et al. الإدارة القائمة على الأدلة للعلاج المضاد للتخثر: العلاج المضاد للتخثر والوقاية من التخثر ، الطبعة التاسعة: إرشادات الممارسة السريرية المبنية على الأدلة من الكلية الأمريكية لأطباء الصدر. صدر. 2012 ؛ 141 (ملحقان): e152S-e1845.
19. هاوز إم. تثقيف المريض حول منع تخثر الدم عن طريق الفم. صيدلية (بازل). 2018 ؛ 6 (2): 34. 20. إدراج حزمة إليكويس (أبيكسابان). برينستون ، نيوجيرسي: شركة بريستول مايرز سكويب ؛ أبريل 2001.
21. Xarelto (rivaroxaban) نشرة الحزمة. تيتوسفيل ، نيوجيرسي: Janssen Pharmaceuticals Inc ؛ يناير 2022. 22. Seliverstov I. مناهج الإدارة العملية لعدم الامتثال لمضادات التخثر ، ومحو الأمية الصحية ، ومحدودية إتقان اللغة الإنجليزية في بيئة العيادات الخارجية. J Thromb Thrombolysis. 2011 ؛ 31 (3): 321-325.
23. Oramasionwu CU ، Bailey SC ، Duffey KE ، et al. ارتباط محو الأمية الصحية بالوقت في النطاق العلاجي للمرضى الخاضعين للعلاج بالوارفارين. J Health Commun . 2014 ؛ 19Suppl2: 19-28. 24. Jani YH، Hirani B، Livingstone C. تقييم معرفة المرضى بالأدوية المضادة للتخثر عن طريق الفم واستخدام بطاقات التنبيه من قبل الصيادلة المجتمعيين. Int ياء نوتر فارم. 2021 ؛ 43 (1): 203-211.
25. بريستول مايرز سكويب. التوفير والدعم: تغطية وصفة إليكويس الطبية. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. المدخرات والدعم: مدخرات Pradaxa. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo، Inc. بطاقة التوفير Savaysa. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. يانسن CarePath. دفع ثمن Xarelto. 2 يناير 2023. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29- هيئة الغذاء والدواء. وافقت ادارة الاغذية والعقاقير على الأدوية الجنيسة الأولى من إليكويس. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS، Cheng WH، Lee JC، et al. جودة العلاج المضاد للتخثر الذي يديره الصيدلاني في البيئات المتنقلة طويلة الأمد: مراجعة منهجية. آن فارماكوثر . 2017 ؛ 51 (12): 1122-1137.
31. نولتون سي إتش ، توماس أو في ، ويليامسون إيه وآخرون. إنشاء برامج تثقيفية لمنع تخثر الدم تعتمد على الصيدلة المجتمعية. J آم فارم Assoc (غسل). 1999 ؛ 39 (3): 368-374. 32. Amruso NA. قدرة الصيادلة الإكلينيكيين في بيئة صيدلية المجتمع على إدارة العلاج المضاد للتخثر. J آم فارم Assoc (2003). 2004 ؛ 44 (4): 467-471.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. لا يُقصد بالمحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات واردة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
