تقييم وكلاء للسكتة الدماغية الحادة
يو اس فارم . 2022 ؛ 47 (10): HS-10-HS-13.
نبذة مختصرة: لتقييم السلامة والوقت والتوفير في التكاليف المرتبطة باستخدام tenecteplase مقابل alteplase لإدارة السكتة الدماغية الحادة ، تم إجراء مراجعة بأثر رجعي مركز واحد للمخطط البياني في المرضى البالغين الذين تلقوا إما tenecteplase أو alteplase لعلاج نقص تروية حاد. السكتة الدماغية في مستشفى تشي ميموريال. تمت مقارنة ستة أشهر من بيانات alteplase مع 6 أشهر من بيانات tenecteplase ، وكانت نقاط النهاية الأولية هي متوسط الوقت من الباب إلى الإبرة وتوفير التكاليف. تم اشتمال أربعة وخمسين مريضا في هذا التحليل. 26 تلقى alteplase و 28 تلقى tenecteplase. انخفض الوقت من الباب إلى الإبرة من 56 دقيقة مع alteplase إلى 36 دقيقة مع tenecteplase ، وتم توفير أكثر من 50000 دولار في 6 أشهر عن طريق التحول إلى tenecteplase. بالإضافة إلى ذلك ، انخفض وقت الخروج من الباب إلى الداخل من 124 دقيقة مع alteplase إلى 62 دقيقة مع tenecteplase. أظهر هذا التقييم أن استبدال tenecteplase بـ alteplase لعلاج السكتة الدماغية الحادة يحسن أوقات الانتقال من الباب إلى الإبرة وهو بديل فعال من حيث التكلفة.
السكتة الدماغية الإقفارية هي أكثر أنواع السكتات الدماغية شيوعًا والتي تحدث عندما تضيق الأوعية الدموية في الدماغ أو تنسد ، مما يؤدي في النهاية إلى انخفاض حاد في تدفق الدم إلى الدماغ. عندما ينقطع تدفق الدم إلى الدماغ ، فإنه يحرم الدماغ من الأكسجين والمواد المغذية التي يحتاجها ويؤدي إلى موت خلايا المخ في غضون دقائق. 1 لهذا السبب ، من الضروري إعادة تدفق الدم إلى مناطق نقص تروية الدماغ في أسرع وقت ممكن.
Alteplase حاليًا هو العامل الوحيد المُحلل للفيبرين المعتمد من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) للسكتة الدماغية الحادة. تبلغ الجرعات 0.9 مجم / كجم (90 مجم كحد أقصى) ، مع إعطاء 10٪ من الجرعة على شكل جرعة وريدية على مدى دقيقة واحدة و 90٪ من الجرعة تعطى كتسريب مستمر على مدى ساعة واحدة. هناك أدلة قوية تشير إلى أن عقار tenecteplase الوريدي له نتائج سلامة وفعالية مماثلة مقارنة مع alteplase لعلاج السكتة الدماغية الحادة. 2-6 Tenecteplase هو البديل من alteplase مع بعض التعديلات الهيكلية التي تؤدي إلى زيادة خصوصية الفبرين وعمر نصف أطول ، مما يسمح براحة إعطاء جرعة واحدة (0.25 مجم / كجم تدار خلال 5 ثوان ؛ الجرعة القصوى 25 مجم للعلاج السكتة الدماغية الحادة). 7.8 بالإضافة إلى ذلك ، يكلف tenecteplase حاليًا أقل بكثير من alteplase. على الرغم من أن tenecteplase غير معتمد حاليًا من قِبل إدارة الأغذية والعقاقير (FDA) لعلاج السكتة الدماغية الحادة ، إلا أن جمعية القلب الأمريكية 2019 تقوم بتحديث إرشادات الإدارة المبكرة للسكتة الدماغية الحادة توصي بالنظر في استخدام tenecteplase فوق alteplase. 9
بدأ مستشفى CHI Memorial Hospital في استخدام tenecteplase باعتباره دواء التخثر الوريدي الحصري لإدارة السكتة الدماغية الحادة في يوليو 2021. والهدف من هذا التقييم هو تقييم السلامة والوقت والتوفير في التكاليف المرتبطة باستخدام tenecteplase لإدارة السكتة الدماغية الحادة مقارنة مع alteplase في مستشفى CHI Memorial.
طُرق
تصميم التقييم واختيار المريض
كانت هذه مراجعة تخطيطية أحادية المركز بأثر رجعي. تم الانتهاء منه في مستشفى CHI Memorial ، وهو مستشفى مجتمعي يضم 423 سريرًا ويتألف من ثلاثة فروع جامعية في ولاية تينيسي وجورجيا: تشاتانوغا وهكسون وجورجيا. CHI Memorial هو جزء من القسم الجنوبي الشرقي من CommonSpirit Health ، وهو أحد أكبر الأنظمة الصحية غير الربحية في البلاد مع أكثر من 140 مستشفى. كان المرضى مؤهلين للإدراج إذا كانوا يبلغون من العمر 18 عامًا أو أكثر ، وتم تشخيص إصابتهم بسكتة إقفارية حادة ، وتلقوا إما alteplase أو tenecteplase. تم استبعاد المرضى إذا كان لديهم تاريخ معروف من حساسية الدواء إما تجاه alteplase أو tenecteplase. تم منح هذا التقييم الموافقة عن طريق التنازل عن الموافقة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمعهد CommonSpirit Health Research Institute.
جمع البيانات والتحليل الإحصائي
تم جمع البيانات من السجل الصحي الإلكتروني (EHR) للمرضى الذين تلقوا إما alteplase أو tenecteplase لعلاج السكتة الدماغية الحادة في عام 2021. تمت مقارنة ستة أشهر من بيانات alteplase (يناير 2021 - يونيو 2021) مع 6 أشهر من بيانات tenecteplase (يوليو 2021 - ديسمبر 2021). تم تقييم البيانات الفئوية باستخدام اختبار فيشر الدقيق ، بينما تم تقييم البيانات المستمرة باستخدام اختبار Mann-Whitney U. تم استخدام مستوى ألفا من 0.05 لدلالة إحصائية.
مقاييس النتائج
كانت نقاط النهاية الأولية في هذا التقييم هي متوسط الوقت من الباب إلى الإبرة وتوفير التكاليف. تم تعريف الوقت من الباب إلى الإبرة على أنه الوقت بين وصول المريض إلى قسم الطوارئ (ED) وإدارة الحالة التخثرية. تضمنت نقاط النهاية الثانوية التي تم تقييمها متوسط وقت الخروج من الباب إلى الداخل ، والوقت الوسيط من الباب إلى الإبرة مع وجود الصيدلي ، ومتوسط مدة الإقامة ، وعدد حالات النزيف داخل الجمجمة بعد الجلطات (ICH) ، وعدد حالات النزيف داخل القحف المصحوبة بأعراض ما بعد التخثر. ، وعدد فرط الحساسية و / أو تفاعلات الحساسية. تم تعريف وقت الخروج من الباب إلى الداخل على أنه الوقت بين وصول المريض إلى قسم الطوارئ ونقل المريض إلى منشأة خارجية لاستئصال الخثرة الميكانيكي لانسداد وعاء كبير. تم استبعاد تنبيهات السكتة الدماغية الداخلية من التحليلات التالية: وقت الانتقال من الباب إلى الإبرة ، ووقت الخروج من الباب إلى الداخل ، ومدة الإقامة.
نتائج
الخصائص الأساسية
تم اشتمال أربعة وخمسين مريضا في هذا التقييم. 26 تلقى alteplase و 28 تلقى tenecteplase. كانت خصائص خط الأساس متشابهة بين المجموعات (انظر الجدول 1 ). كان متوسط العمر 67.5 عامًا في مجموعة alteplase و 74 عامًا في مجموعة tenecteplase. كان مقياس السكتة الدماغية الأساسي للمعاهد الوطنية للصحة (NIHSS) 4.5 في مجموعة alteplase و 5 في مجموعة tenecteplase. كانت النتيجة الأساسية لمقياس رانكين المعدل (mRS) 0 في كلا المجموعتين. من بين أولئك الذين تلقوا alteplase ، كان أربعة منهم يعانون من انسداد وعاء كبير. في مجموعة tenecteplase ، كان خمسة مرضى يعانون من انسداد الأوعية الدموية الكبيرة. كان الاختلاف الوحيد المهم إحصائيًا الذي لوحظ في خصائص خط الأساس هو الجنس: 65.4٪ من المرضى في مجموعة alteplase كانوا من الإناث. ومع ذلك ، 28.6 ٪ فقط في مجموعة tenecteplase كانوا من الإناث ( ص = .01).
النتائج الأولية والثانوية
بشكل عام ، انخفض متوسط وقت الانتقال من الباب إلى الإبرة من 56 دقيقة باستخدام alteplase إلى 36 دقيقة باستخدام tenecteplase ( ص = .004). كان متوسط الوقت من الباب إلى الإبرة أقل في حرم تشاتانوغا ، حيث شوهد 52 دقيقة مع alteplase و 32 دقيقة مع tenecteplase ( ص = .005). انخفض حرم Hixson الجامعي من 57 دقيقة مع alteplase إلى 35 دقيقة مع tenecteplase ( ص = .273). أخيرًا ، انخفض حرم جورجيا من 86 دقيقة مع alteplase إلى 55 دقيقة مع tenecteplase ( ص = 655). تم توفير ما يقرب من 50000 دولار في 6 أشهر عن طريق التبديل إلى tenecteplase. بالإضافة إلى ذلك ، انخفض متوسط وقت الخروج من الباب إلى الداخل من 124 دقيقة مع alteplase إلى 62 دقيقة مع tenecteplase ( ص = .03).
ساعد وجود الصيدلي في تنبيهات السكتة الدماغية في حرم تشاتانوغا في تقليل الوقت من الباب إلى الإبرة من 52 دقيقة إلى 44 دقيقة لإدارة alteplase ومن 32 دقيقة إلى 31 دقيقة لإدارة tenecteplase. ومع ذلك ، لم يتم العثور على هذا ليكون ذا دلالة إحصائية. كان هناك نوعان من ICH بعد التخثر ، وكلاهما مصحوب بأعراض ، في مجموعة tenecteplase ( ص = .49). كانت النتائج الثانوية المتبقية متشابهة بين المجموعات ، بما في ذلك طول الإقامة وعدد فرط الحساسية و / أو التفاعلات التأقية (انظر الجدول 2 ).
مناقشة
في مراجعة الرسم البياني بأثر رجعي ، تم تحقيق تحسن كبير في أوقات الانتقال من الباب إلى الإبرة عن طريق التحول من alteplase إلى tenecteplase لعلاج السكتة الدماغية الحادة (انظر شكل 1 ). على الرغم من أن حرم Hixson و Georgia قد شهدوا تحسينات في أوقات الانتقال من الباب إلى الإبرة ، إلا أن هذا لم يكن يعتبر ذا دلالة إحصائية ، ويفترض أن ذلك يرجع إلى حجم العينة الأصغر في هذه الجامعات (انظر الجدول 3 ). على الرغم من أنه لم يكن ذا دلالة إحصائية ، إلا أن وجود الصيدلي في ضربة رمز أدى إلى تحسين أوقات الانتقال من الباب إلى الإبرة. شوهد انخفاض أكبر في الوقت مع alteplase ؛ ومع ذلك ، فإن هذا متوقع بسبب سهولة خلط وإدارة tenecteplase مقارنة مع alteplase. كان توثيق الصيدلاني في السجل الصحي الإلكتروني هو العلامة الوحيدة لتحديد ما إذا كانت موجودة في وقت إدارة الحالة للجلطات الوريدية. عبر مجموعتي العلاج ، في المتوسط ، كان الصيادلة حاضرين فقط في 45 ٪ من تنبيهات السكتة الدماغية. ومع ذلك ، قد يلعب نقص الوثائق دورًا في هذه النتيجة. تقع على عاتق صيدلي ED مسؤولية الرد على ضربات الكود. من المهم أيضًا ملاحظة أن الصيادلة يعملون في قسم الطوارئ في حرم تشاتانوغا فقط من الساعة 12 ظهرًا حتى الساعة 10 مساءً. لا توجد تغطية لموظفي صيدلي ED في حرم Hixson أو جورجيا.
بالإضافة إلى تحسين أوقات الانتقال من الباب إلى الإبرة ، أدى التحول من alteplase إلى tenecteplase لعلاج السكتة الدماغية الحادة إلى تقليل وقت الخروج من الباب إلى الداخل بنسبة 50٪. كانت هناك زيادة طفيفة في ICH في المرضى الذين تلقوا tenecteplase. على الرغم من أنه ثبت أنه غير معتد به إحصائيًا ، لا يمكن تحديد الأهمية السريرية لذلك بسبب حجم العينة المنخفض لهذه المراجعة.
أظهرت نتائج هذا التقييم أن tenecteplase هو بديل أكثر فعالية من حيث التكلفة. تبلغ تكلفة قارورة 100 مجم من alteplase تكلفة CHI Memorial بنسبة 31 ٪ أكثر من قارورة 50 مجم من tenecteplase. من خلال التحول إلى tenecteplase ، كان هناك وفورات في التكاليف تزيد عن 50000 دولار في فترة 6 أشهر (وفورات سنوية متوقعة تزيد عن 100000 دولار). تجدر الإشارة إلى أنه في أبريل 2022 ، ارتفع سعر tenecteplase بنسبة 3 ٪ لكل قارورة سعة 50 مجم. ومع ذلك ، لم ينعكس هذا التغيير في حسابات المدخرات حيث ارتفع السعر بعد تحليل البيانات.
كانت هناك بعض القيود في هذا التقييم. أولاً ، كانت هذه مراجعة بأثر رجعي للرسم البياني. بالإضافة إلى ذلك ، اقتصرت البيانات على ما تم توثيقه في السجلات الصحية الإلكترونية. أخيرًا ، كان هناك انخفاض عالمي في حجم السكتة الدماغية بسبب جائحة COVID-19. 10 حاولت هذه الدراسة في البداية تقييم الفرق في درجات mRS لمدة 30 يومًا بين مرضى alteplase و tenecteplase ، لكن المتابعة السيئة للمرضى الخارجيين حالت دون جمع البيانات الدقيقة وتحليلها.
للمضي قدمًا ، سيتم توفير التعليم حول أهمية أوقات الانتقال السريع من الباب إلى الإبرة في جميع الجامعات ، ولا سيما Hixson و Georgia. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم الشروع في تغيير مسؤوليات سير العمل للسماح للصيادلة بالاستجابة لضربات التعليمات البرمجية قبل بدء نوبة صيدلي ED. في المستقبل القريب ، سيبدأ حرم تشاتانوغا في إجراء عمليات استئصال الخثرات الميكانيكية على مدار 24 ساعة في اليوم. كنتيجة مباشرة ، لن تتأخر رعاية السكتة الدماغية بعد الآن من خلال تسهيل نقل المرضى الذين يعانون من انسداد الأوعية الدموية الكبيرة إلى منشأة خارجية لعلاج إضافي من داخل الأوعية الدموية.
استنتاج
بدأ مستشفى CHI Memorial Hospital في استخدام tenecteplase باعتباره دواء التخثر الوريدي الحصري لإدارة السكتة الدماغية الحادة في يوليو 2021 بعد مراجعة شاملة للبيانات التي تدعم tenecteplase كبديل آمن وفعال لـ alteplase. زاد Tenecteplase من خصوصية الفيبرين وعمر نصف أطول ، مما يؤدي إلى تقليل احتمالية النزيف وراحة إعطاء جرعة واحدة. تسمح متطلبات التحضير الأكثر بساطة بإدارة الدواء بشكل أسرع ، وتقليل احتمالية حدوث خطأ في الجرعات ، وتقليل وقت وموارد موظفي قسم الطوارئ. علاوة على ذلك ، أظهرت البيانات الموجودة في هذا التقييم أن استبدال tenecteplase بـ alteplase لعلاج السكتة الدماغية الحادة هو بديل فعال من حيث التكلفة ويحسن أوقات الانتقال من الباب إلى الإبرة.
المراجع
1. Mayo Clinic. السكتة الدماغية - الأعراض والأسباب. تم الوصول إليه في 5 أكتوبر 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. كامبل بي سي ، ميتشل بي جيه ، تشوريلوف إل ، وآخرون. Tenecteplase مقابل alteplase قبل استئصال الخثرة داخل الأوعية الدموية (EXTEND-IA TNK): دراسة عشوائية متعددة المراكز ومحكومة. كثافة العمليات ياء . 2018 ؛ 13 (3): 328-334.
3. Coutts SB ، Dubuc V ، Mandzia J ، et al. تقييم منشط البلازمينوجين من نوع النسيج Tenecteplase للسكتة الدماغية البسيطة مع انسداد مثبت. السكتة الدماغية . 2015 ؛ 46 (3): 769-774.4. Huang X ، Cheripelli BK ، Lloyd SM ، et al. Alteplase مقابل tenecteplase لانحلال الخثرة بعد السكتة الدماغية (ATTEST): المرحلة الثانية ، العشوائية ، المفتوحة التسمية ، دراسة نقطة النهاية العمياء. لانسيت نيورول . 2015 ؛ 14 (4): 368-376.
5. Logallo N ، Novotny V ، Assmus J ، et al. Tenecteplase مقابل alteplase لإدارة السكتة الدماغية الحادة (NOR-TEST): المرحلة 3 ، العشوائية ، المفتوحة التسمية ، تجربة نقطة النهاية معماة. لانسيت نيورول . 2017 ؛ 16 (10): 781-788.
6. Thelengana A ، Radhakrishnan DM ، Prasad M ، et al. Tenecteplase مقابل alteplase في السكتة الدماغية الحادة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. اكتا نيورول بلج . 2019 سبتمبر ؛ 119 (3): 359-367. Epub 2018 4 مايو PMID: 29728903.
7. Zitek T ، Ataya R ، Brea I. استخدام tenecteplase للسكتة الدماغية الحادة: ما هو العائق؟ West J Emerg Med . 2020 ؛ 21 (2): 199-202.
8. Llevadot J. Bolus العلاج بمحلل الفبرين في احتشاء عضلة القلب الحاد. الناس . 2001 ؛ 286 (4): 442.
9. Powers WJ ، Rabinstein AA ، Ackerson T ، et al. المبادئ التوجيهية للإدارة المبكرة للمرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة: تحديث 2019 لإرشادات 2018 للإدارة المبكرة للسكتة الدماغية الحادة: دليل إرشادي لمتخصصي الرعاية الصحية من جمعية القلب الأمريكية / جمعية السكتات الدماغية الأمريكية. السكتة الدماغية. 2019 ديسمبر ؛ 50 (12): e344-e418. Epub 2019 أكتوبر 30. خطأ في: السكتة الدماغية. 2019 ديسمبر ؛ 50 (12): e440-e441.
10. نوغيرا آر جي ، قريشي مم ، عبد القادر م ، وآخرون. التأثير العالمي لـ COVID-19 على رعاية السكتة الدماغية وانحلال الخثرة الوريدي. علم الأعصاب . 2021 ؛ 96 (23): e2824-e2838.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. لا يُقصد بالمحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات واردة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
