رئيسي >> شركة >> ماذا يعني 'خارج الشبكة'؟

ماذا يعني 'خارج الشبكة'؟

ماذا يعني تعريف شركة الرعاية الصحية

تذهب للحصول على موعد روتيني مع طبيب جديد و- بام! تتقاضى فاتورة أكبر من المتوقع حتى مع تغطية التأمين الصحي الخاص بك. تكتشف أن هذا السعر المرتفع يرجع إلى أن مقدم الرعاية الصحية الذي استخدمته خارج الشبكة. لكن ماذا يعني هذا؟ هيا نكتشف!

ماذا يعني خارج الشبكة؟

يصف خارج الشبكة طبيبًا أو مستشفى أو منشأة رعاية صحية ليست جزءًا من شبكة مزودي شركة التأمين الصحي الخاصة بك. هذا يعني أن التأمين الخاص بك لم يتفاوض مسبقًا على سعر الشبكة مع هذا الطبيب أو المستشفى أو المنشأة ، وستتم محاسبتك بنسبة أكبر من إجمالي الفاتورة الطبية أو الفاتورة بأكملها ، اعتمادًا على خطتك الصحية الخاصة.



جميع الخطط الصحية المدارة لديها شبكة ، بما في ذلك ميديكيد و ميديكير .



ضربة أخرى من استخدام مزود خارج الشبكة هي أن هذه التكاليف عادة لا يتم تطبيقها على المبلغ القابل للخصم إذا كانت خطتك لا تغطي التكاليف خارج الشبكة. لن يتم احتسابهم ضمن الحد الأقصى من الجيب أيضًا.

دعنا نقسم هذا عند المقارنة خارج الشبكة بالشبكة.



داخل الشبكة مقابل خارج الشبكة

عندما تقوم بالتسجيل للحصول على خطة رعاية صحية ، تزودك شركة التأمين بقائمة بالأطباء والمستشفيات ومنشآت الرعاية الصحية الموجودة في الشبكة . ستعني زيارة مقدمي خدمات الرعاية الصحية داخل الشبكة أسعارًا أقل من حيث تفاوضت شركة التأمين ومزود الخدمة على الأسعار. ما لم تقدم شركة التأمين الخاصة بك ميزة سخية خارج الشبكة ، فإن زيارة مقدمي الخدمات خارج الشبكة ستعني أن نفقات الرعاية الطبية الخاصة بك ستزداد لأن شركة التأمين الخاصة بك ستغطي أقل أو لا تغطي أي شيء على الإطلاق.

على سبيل المثال ، ترى مقدم الرعاية الأولية الخاص بك لأن الجيوب الأنفية لديك مؤلمة. تلقي نظرة وتوصي بمقابلة أخصائي. التكلفة الإجمالية لتلك الرحلة إلى الطبيب هي 100 دولار. نظرًا لأنها داخل الشبكة ، يتم تطبيق خصم على إجمالي الفاتورة نظرًا لأن التأمين الخاص بك قد تفاوض مسبقًا على السعر مع هذا الطبيب. لنفترض أن الإجمالي المخفض الآن 80 دولارًا. قد تكون مسؤولاً عن باقي الفاتورة اعتمادًا على التأمين المشترك والدفع المشترك.

ومع ذلك ، بعد إجراء بعض الأبحاث ، تدرك أن الاختصاصي الموجود في مكان مناسب الذي تحتاج إلى زيارته خارج الشبكة. قررت المخاطرة وحجز موعد. بعد أسابيع قليلة من الزيارة ، تحصل على فاتورة بمبلغ 250 دولارًا. نظرًا لأن هذا الاختصاصي لم يكن داخل الشبكة ، فلا يتم تطبيق أي خصم على إجمالي الفاتورة الطبية ، وتغطي شركة التأمين الخاصة بك مبلغًا أقل ، أو ما هو أسوأ ، لا شيء على الإطلاق نظرًا لأن المزود كان خارج الشبكة ولن يتم تطبيق عمليات التخصيص والتأمين المشترك تطبيق.



للاطلاع على مقارنات التكاليف داخل وخارج الشبكة في منطقتك ، هذه الآلة الحاسبة استطيع المساعدة. غالبًا ما يكون من الأفضل استخدام مقدم رعاية صحية داخل الشبكة ، إن أمكن ، لأن التكاليف ستكون أقل.

من المهم أيضًا ملاحظة أن هناك عادةً اختلافات في التكلفة بينهما خطط التأمين الصحي عند التعامل مع الرسوم داخل الشبكة وخارجها.

  • PPO لتقف على منظمة المزود المفضل. تقدم هذه الأنواع من الخطط عادةً مزايا خارج الشبكة - على الرغم من أنها ليست جيدة مثل المزايا داخل الشبكة. ستساعد شركة التأمين في دفع جزء من الفاتورة ومن المحتمل أن تدفع جزءًا أكبر من التأمين المشترك.
  • HMO اختصار لـ Health Maintenance Organization. لا تقدم هذه الأنواع من الخطط عادةً أي مزايا خارج الشبكة - مما يعني أنه سيتعين عليك تغطية جميع التكاليف خارج الشبكة من جيبك.
  • المكتب الأوروبي للبراءات (أو منظمة المزود الحصري) هي نوع من الخطط الصحية التي تغطي فقط الخدمات داخل الشبكة (باستثناء حالات الطوارئ).
  • نقاط البيع (المعروفة أيضًا باسم Point of Service) هي خطة تتطلب من حاملي الوثائق الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية من أجل رؤية أخصائي. ستوفر المال عن طريق استخدام مقدمي خدمات داخل الشبكة ، ولكن على عكس HMO ، قد تتلقى الرعاية من مزود خدمة خارج الشبكة.

استثناء آخر للتكاليف داخل الشبكة مقابل خارج الشبكة هو خدمات الطوارئ. لا يمكن لشركات التأمين أن تعاقبك بمدفوعات مشتركة وتأمين مشترك أعلى إذا كنت بحاجة إلى رعاية طارئة من مستشفى خارج الشبكة. أنت أيضًا غير مطالب بالحصول على موافقة مسبقة لخدمات غرفة الطوارئ للأطباء والمستشفيات خارج الشبكة. ومع ذلك ، إذا لم يكن لدى غرفة الطوارئ خارج الشبكة عقد مع شركة التأمين ، فهي غير ملزمة بقبول مدفوعاتها كدفعة كاملة. إذا دفعوا مبلغًا أقل من فواتير غرفة الطوارئ خارج الشبكة ، فيمكن لغرفة الطوارئ أن ترسل إلى المستهلك فاتورة رصيد بالمبلغ غير المسدد.



ماذا أفعل إذا كان طبيبي خارج الشبكة؟

لنفترض أنك كنت تزور طبيبة أمراض النساء نفسها لمدة 10 سنوات ، ولكن بعد بدء وظيفة جديدة وتغيير التأمين الخاص بك ، أصبحت موفرًا خارج الشبكة. قد لا تتمكن من زيارتها بعد الآن لأنك لا تستطيع تحمل تكاليف الرعاية الصحية الإضافية.

من المرجح أن يكون التغيير إلى طبيب داخل الشبكة أرخص. ومع ذلك ، إذا كنت لا ترغب في ترك طبيبك الحالي ، فتحدث معه لمعرفة ما إذا كان هناك أي خيارات. يسمح بعض الأطباء للمرضى بدفع السعر النقدي ، والذي يمكن أن يكون أرخص مما تقدمه شركات التأمين عند مقارنته بالأسعار خارج الشبكة - ولكنه لن يتم احتسابه ضمن الحد الأقصى للخصم أو من الجيب.



يمكنك أيضًا أن تطلب من شركة التأمين الصحي الخاصة بك تمديد فجوة الشبكة ، حيث سيغطي تأمينك الطبيب كما لو كان داخل الشبكة. ومع ذلك ، يتم منحها عادةً فقط لظروف خاصة ، مثل عدم وجود طبيب آخر في هذا التخصص في هذا المجال ، لأنه يفقد أموال شركات التأمين الصحي.

بدائل خارج الشبكة

فوائد الرعاية خارج الشبكة مكلفة. في بعض الحالات ، قد يكون من الأفضل التسوق للحصول على خطة تأمين جديدة مع تغطية أفضل داخل الشبكة أثناء ذلك فتح التسجيل أو فترة تسجيل خاصة لأحداث الحياة الكبرى.



تتمثل إحدى أسهل الطرق لخفض نفقات الرعاية الصحية في استخدام SingleCare لدعم تكاليف الأدوية أثناء عدم التأمين. ما عليك سوى البحث عن الأدوية الخاصة بك والعثور على أرخص الأسعار المتاحة ، مع أو بدون تأمين.