دور الصيدلي المتطور في احتشاء عضلة القلب الحاد
الولايات المتحدة فارم. 2025 ؛ 50 (2): HS2-HS8.
الخلاصة: لا يزال احتشاء عضلة القلب (MI) سببًا رئيسيًا للوفاة في الولايات المتحدة. أدت التحسينات في تشخيص وعلاج MI الحاد إلى تقليل الوفيات داخل المستشفى من 30 ٪ في السبعينيات إلى حوالي 5 ٪ حاليًا. تشمل الوظائف التقليدية للصيادلة في المستشفيات في MI Care تعليم المريض والاستشارة بشأن تعديل مخاطر العامل والعلاج بالمخدرات. ومع ذلك ، فإن إدخال اختبار التروبونين عالي الحساسية قد خلق عدم اليقين بشأن العلاج الدوائي الأمثل لمرضى ما بعد MI. يتطور دور الصيادلة في المستشفيات في MI Care مع ظهور بيانات جديدة فيما يتعلق بمستوى رعاية هؤلاء المرضى. تعد التدخلات الصيدلي جزءًا لا يتجزأ من تحسين الأدوية ، وتحسين الالتزام ، ورعاية المرضى الفردية لتعزيز النتائج السريرية في مرضى MI.
لا يزال احتشاء عضلة القلب (MI) هو السبب الرئيسي للوفاة في الولايات المتحدة. سنويًا ، سيكون لحوالي 720،000 أمريكي حدث تاجي جديد - محدد كأول MI في المستشفى أو وفاة القلب المفاجئة - و 335،000 سيكون لها حدث متكرر. 1 التحسينات في تشخيص وعلاج MI الحاد قد تغيرت بشكل كبير النتائج في هؤلاء المرضى. انخفض معدل الوفيات في المستشفى من MI الحاد من حوالي 30 ٪ في السبعينيات إلى حوالي 5 ٪ حاليًا. 2 تم العثور على العديد من الأدوية لتقليل مراضة ما بعد MI والوفيات في كل من الإدارة الحادة والطويلة الأجل. 3 اعتمادًا على وجود أمراض مصاحبة محددة ، قد تفيد الأدوية الأخرى أيضًا مريض ما بعد MI.
الدور التقليدي لصيدلي المستشفى في رعاية مرضى MI هو تثقيف المريض والتقديم المشورة له حول تعديل عامل المخاطر والعلاج الدوائي. 4 يعد الصيدلي أيضًا جزءًا لا يتجزأ من توفير الموارد لمساعدة المريض على الوصول إلى العلاج بالعلاج الدوائي بعد MI. أدى الاستخدام الروتيني لاختبار تروبونين عالي الحساسية (TN) إلى تغييرات في علم الأوبئة من MI وخلق عدم اليقين بشأن العلاج الدوائي الأمثل في العديد من مرضى ما بعد MI. 5 وفقًا لذلك ، تتطور وظائف الصيدلي للمستشفى مع ظهور بيانات جديدة فيما يتعلق بمعايير الرعاية لهؤلاء المرضى. الهدف من هذا الاستعراض هو توفير تحديث لدور الصيدلي في المستشفى في رعاية المرضى الذين يعانون من MI.
الفيزيولوجيا المرضية
ينتج MI عن خلل حاسم بين إمدادات الأكسجين والطلب الذي يؤدي إلى إصابة القلب والموت. في منتصف إلى أواخر سبعينيات القرن العشرين ، ثبت أن تمزق البلاك تصلب الشرايين في شريان تاجي مع تخثر المتراكبة (تصلب الشرايين) كان السبب الأكثر شيوعًا لـ MI. 6 يؤدي الخثرة التي تؤدي إلى انسداد تام للشريان إلى تسبب ارتفاع قطاع ST (STEMI) ، في حين يرتبط ارتفاع MI (NSTEMI) غير القسم (NSTEMI) بتخثر الانسداد تحت المجمّع. STEMI هي حالة طوارئ طبية حيث يكون توقيت التدخلات لفتح الشريان المغطى تمامًا أمرًا بالغ الأهمية للحد من المراضة والوفيات. 3 في مريض NSTEMI ، يختلف توقيت التدخلات الطبية والإجرائية وفقًا لشدة العرض السريري للمريض. في مرضى NSTEMI ، فإن الحالة السريرية ، وتغييرات ECG ، والتصوير القلبي ، ومستويات TN هي المحددات الأساسية للتدخل العلاجي الأنسب.
TN هو بروتين يتم إطلاقه في مجرى الدم عندما تتلف خلايا عضلة القلب. يتم استخدام اختبار TN القلبي عالي الحساسية (HS-CTN) للكشف عن إصابة عضلة القلب أو MI ، مع التعبير عن مستوى CTN في NG/L إصابة عضلة القلب المحددة من قبل القيم التي تتجاوز الحد المرجعي المئوي المئوي 99 للبالغين الأصحاء. 5 ميزة اختبار HS-CTN هي أن اكتشاف المستوى الطبيعي يمكّن من الاستبعاد السريع من MI ؛ ومع ذلك ، فإن العيب هو أن مستوى HS-CTN المرتفع ليس محددًا لسبب إصابة عضلة القلب.
قد ترتبط الظروف السريرية التي تغير إمدادات أوكسجين عضلة القلب بزيادة في مستويات HS-CTN التي تشير إلى MI التي لا ترتبط بخلل الشرايين التاجي. 7 يشار إلى حالة عدم توازن حاسم في إمدادات الأكسجين والطلب بمستويات HS-CTN المرتفعة طلب نقص التروية . يتم تصنيف المرضى الذين يظهرون إصابة عضلة القلب مع ارتفاع HS-CTN وتصلب الشرايين الأساسيين الأساسيين على أنهم يعانون من النوع 1 MI ، في حين يتم تصنيف أولئك الذين يظهرون إصابة عضلة القلب مع ارتفاع HS-CTN في غياب تحولى البلاك تصلب الشرايين الحاد مع النوع 2 MI. 8 يشتمل النوع 1 MI على كل من STEMI و NSTEMI ، في حين أن النوع 2 MI هو NSTEMI دائمًا. المرضى الذين يعانون من النوع 2 MI غالباً ما يعانون من مرض الشريان التاجي (CAD) ، لكن MI لا يرتبط بخلل الشرايين التاجي. لا يمكن تحديد تشخيص النوع 1 أو النوع 2 MI بشكل قاطع دون تصوير الأوعية التاجية. لذلك ، يتم استخدام العرض السريري وغيرها من المعلمات السريرية لتحديد السبب الأكثر احتمالا للمياي الحاد ( الجدول 1 ). 9
علم الأوبئة
ويرتبط مجموعة واسعة من الحالات السريرية الضارة بمستويات HS-CTN المرتفعة التي تدل على MI ، وبالتالي يتم تقديم أعداد متزايدة من المرضى مع النوع 2 MI. في الولايات المتحدة ، يشتمل النوع 2 MI على ما يقرب من 50 ٪ إلى 70 ٪ من جميع MI بناءً على الاستخدام المتكرر لاختبار HS-CTN في المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر. 8.9 هذا التحول النموذجي له آثار كبيرة على تشخيص وعلاج MI الحاد المشتبه به. قد يتم تصنيف HS-CTN المرتفعة على أنها حادة أو مزمنة. بعض الحالات الأكثر شيوعًا المرتبطة بمستويات HS-CTN المرتفعة بشكل مزمن هي مرض الكلى في نهاية المرحلة ، وارتفاع ضغط الدم الرئوي (HTN) ، واضطرابات المناعة الذاتية. يتم تصنيف التغييرات الحادة في مستويات HS-CTN على أنها نقص تروية أو غير متكافئ. تنتج إصابة عضلة القلب الإقفارية الحادة عن مرض بالغ الأهمية يزيد من الطلب على أكسجين عضلة القلب أو يقلل من إمدادات الأكسجين ، مثل فشل الجهاز التنفسي ، الانسداد الرئوي ، فقر الدم ، HTN ، أو عدم انتظام ضربات القلب. 8 تنتج إصابة عضلة القلب nonischemic من حدث يضر عضلة القلب دون تغيير إمدادات الأكسجين عضلة القلب والطلب (على سبيل المثال ، ضغط الصدر ، داء الأمواج ، استخدام أنثراسيكلين).
إدارة
العلاج الطور الحاد
إن إعادة صياغة الشريان المرتبط بالاحتشاء في مرضى STEMI مع التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) أو العلاج الليفي يقلل من المراضة والوفيات. 3 PCI متفوقة على العلاج الليفي ، لأنه يتمتع بمزايا أكبر للوفيات ونزيف أقل تهديدًا للحياة. يوصى بالعلاج الفيبرين فقط عندما يتوقع أن يتجاوز الوقت إلى PCI 120 دقيقة. يجب أن يخضع المرضى إلى تصوير الأوعية التاجية بعد العلاج بالليبيب ، مع إجراء عملية جراحية في الكسب غير المشروع (CABG) PCI أو الشريان التاجي (CABG) إذا أشارت سريريًا. على الرغم من أنه لا يعتبر غير مؤلف من alteplase ، إلا أن Tenecteplase أصبح التحلل الفيبيري المفضل في STEMI بسبب سهولة الإدارة. يجب أن يتلقى مرضى STEMI أيضًا العلاج المضاد للصفيحات المزدوج عن طريق الفم (DAPT) بما في ذلك الأسبرين و P2Y 12 مثبط ، مضاد للتخثر الوريدي ، و Statin عالي الكثافة قبل PCI أو العلاج الفيبرين (انظر الجدول 2 و الشكل 1 ). 3 يمكن النظر في استخدام الأدوية الأخرى ، مثل الأكسجين ، والنترات ، وحاصرات بيتا (BBS) ، والمورفين ، على أساس فردي ولكن لا ينبغي أن يؤخر استخدام PCI أو العلاج الليفي. يمكن النظر في مضادات مستقبلات البروتين الجليكوبروتين IIB/IIIA أثناء PCI للمرضى الذين يعانون من عبء الجلطة الكبير داخل داخل.
لقد تغيرت الإدارة الحادة لمرضى NSTEMI على مدار السنوات القليلة الماضية بسبب زيادة استخدام اختبار HS-CTN. قبل التقييم الواسع النطاق لـ HS-CTN ، تم تحديد تصلب الشرايين على أنه السبب الأساسي الأكثر شيوعًا لـ NSTEMI. تم تفضيل استراتيجية 'الغازية المبكرة' القائمة على تصوير الأوعية التاجية وإعادة التوعية الميكانيكية اللاحقة (إذا تم الإشارة) للعلاج على الاستراتيجية الموجهة إلى نقص التروية. 10 شمل العلاج الأولي في مرضى NSTEMI الأسبرين ، ومضاد للتخثر الوريدية ، و Statin عالي الكثافة. يمكن إضافة جرعة منخفضة عن طريق الفم و/أو النتروجليسرين IV لتروية أو HTN المستمرة ( الشكل 1 ). استند الوقت إلى تصوير الأوعية التاجية إلى تقييم لخطر المخاطر قصيرة الأجل المتوقعة لنتائج القلب والأوعية الدموية (CV). تملي التشريح التاجي أفضل نهج إدارة ، مع خيارات بما في ذلك PCI أو CABG أو الإدارة الطبية.
تشمل استراتيجية العلاج الموجهة إلى نقص التروية العلاج الموجه إلى العوامل المرتبطة بعدم التوازن في إمدادات الأكسجين عضلة القلب والطلب. مع وجود أعداد متزايدة من مرضى NSTEMI الذين يقدمون مع النوع 2 المفترض الناتج عن نقص تروية الطلب ، تحولت استراتيجية العلاج الحادة الأولية في هؤلاء المرضى إلى استراتيجية موجهة من نقص التروية. الشكل 1 يعرض خوارزمية الإدارة المقترحة لمرضى NSTEMI بناءً على وجود النوع 1 مقابل النوع 2 MI. 8.9 على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من الفضل من النوع 2 MI قد يبدأون في البداية على الأسبرين ، والهيبارين ، والعلاج الستاتين عالي الكثافة ، فإن التدخلات التي تركز على عدم تطابق إمدادات الأوكسجين عضلة القلب تشكل أهم استراتيجية علاجية. بالنظر إلى زيادة الإصابة ومسببات تروية الطلب المتنوعة ، فإن العلاج فردي بناءً على كل سبب محدد للنوع 2 مي ، مع التركيز على إنشاء ديناميكا الدم المثلى (أي ضغط الدم ، معدل ضربات القلب) وإيقاع القلب. لم يتم إنشاء استراتيجية علاج أولية موحدة للنوع 2 MI.
الوقاية الثانوية
يتم تلخيص العلاج الطبي الموجه الموجهية الموصى به حاليًا (GDMT) للوقاية الثانوية من النوع 1 MI (STEMI أو NSTEMI) في الجدول 2 . 11 عادة ما يستمر DAPT لمدة 12 شهرًا ، لكن تقييم خطر التخثر والنزيف يمكّن من المدة الطويلة أو الأقصر من العلاج. شملت العلاج المضاد للصفيحات المفرد مدى الحياة تاريخياً الأسبرين بجرعة منخفضة (81 ملغ/يوم) ؛ ومع ذلك ، P2Y 12 قد يستمر المانع الأحادي بدلاً من الأسبرين. كانت BBS علاجًا قياسيًا بعد MI لعقود من الزمن ، لكن مدة العلاج بعد السنة الأولى غير مؤكدة. أيضًا ، وجدت دراسة حديثة أن استخدام BB الروتيني في المرضى الذين يعانون من مخاطر منخفضة مع جزء طرد محفوظ (EF) ≥50 ٪ لم يقلل من الوفيات أو MI المتكررة. 12 تظل مثبطات ACE (ACEIS) وحاصرات مستقبلات Angiotensin (ARBs) من الدرجة الأولى تشير إلى علاجات ما بعد MI. ومع ذلك ، فإن استخدامهم الأكثر شيوعًا في المرضى الذين يعانون من مؤشر خطر إضافي ، مثل MI الأمامي الكبير ، أو انخفاض EF ، أو قصور القلب (HF) ، أو HTN ، أو مرض السكري ، أو مرض الكلى المزمن. يجب استخدام علاج الستاتين عالي الكثافة بشكل روتيني مع الكوليسترول LDL المستهدف (LDL-C) <70 ملغ/دل ، والعلاج الإضافي LDL-C-Lowering الذي يتم النظر فيه إذا لم يحقق علاج الستاتين الذي تم تحمله بشكل أقصى هدف LDL-C. يجب أن يتم وصف النتروجليسرين اللسان لجميع مرضى ما بعد MI ، مصحوبًا بالاستشارة المناسبة للاستخدام الصحيح.
يشار إلى مضادات مستقبلات القشر المعدنية في مرضى ما بعد MI ولكنها تقتصر على أولئك الذين يعانون من انخفاض EF أو HF. 13 في دراسة قارنت فعالية مثبطات مستقبلات أنجيوتنسين-مثبط Neprilysin (ARNI) مقابل ACEI في مرضى ما بعد MI مع انخفاض EF ، الازدحام الرئوي ، أو كليهما ، فإن ARNI لم يقل من ACEI. 14 تم تقييم مثبطات Cotransporter 2-glucose 2 في مرضى ما بعد MI مع انخفاض EF الذين تم تشخيصهم حديثًا (<45 ٪) أو علامات أو أعراض الازدحام ، لكن هذه الدراسات فشلت في إظهار انخفاض في المستشفيات HF أو وفيات القلب مقابل وهمي. 15 أخيرًا ، تمت الموافقة على جرعة منخفضة من الكولشيسين مؤخرًا للحد من MI المتكرر وغيرها من الأحداث الوعائية في المرضى الذين يعانون من مرض السيرة الذاتية. كولشيسين 0.5 ملغ/يوم تحسن النتائج في دراسة كبيرة لمرضى ما بعد MI ، بغض النظر عن EF ، ولكن فشل في إظهار الفائدة في تجربة كبيرة أخرى. 16،17 نتيجة لذلك ، لا يزال استخدام الكولشيسين للوقاية الثانوية الروتينية بعد MI غير مؤكد.
لم يظهر أي GDMT موحدة لتقليل خطر وفيات MI أو CV المتكررة في المرضى الذين يعانون من النوع 2 MI. 8.9 تعتمد استراتيجية العلاج المحددة ، بما في ذلك العلاج الدوائي ، على وجود ونوع ومدى CAD. بالإضافة إلى ذلك ، يؤثر وجود خلل في البطين الأيسر (LV) و/أو HF على قرارات استراتيجيات العلاج. لم يتم إنشاء توصيات للعلاج على المدى الطويل من النوع 2 MI في غياب CAD أو LV ضعف/HF.
دور الصيدلي في المستشفى
توصي الكلية الأمريكية لأمراض القلب بنهج قائم على الفريق لرعاية المرضى الذين يعانون من مرض السيرة الذاتية. 18 تنقسم وظائف الصيدلي إلى رعاية خاصة بالمريض (على سبيل المثال ، تحسين العلاج بالمخدرات ، التعليم ، الاستشارة) ، الخدمات القائمة على المنشأة (على سبيل المثال ، البروتوكول والالتزام المبادئ التوجيهية ، إدارة الوصفات) ، والخدمات العالمية أو المجتمعية (على سبيل المثال ، مشاركة لجنة الرعاية الصحية ، ، مبادرات الصحة العامة). 4 في مستشفى المستشفى ، تشمل أهم أنشطة الصيدلي رعاية خاصة بالمريض.
الالتزام والنتائج
تعتبر التوفيق بين الأدوية مع تحسين الأدوية اللاحقة والتعليم والاستشارات للالتزام بترويج الالتزام بوظيفة أساسية لصيدلي المستشفى. يرتبط الالتزام بـ MI GDMT بقوة بالنتائج في المرضى الذين يعانون من مرض القلب. يرتبط الالتزام الضعيف بمعدلات عالية لإعادة القبول في المستشفى وأحداث السيرة الذاتية الضارة. وجدت مراجعة منهجية لحوالي مليوني مريض يعانون من مرض السيرة الذاتية أن الالتزام الجيد له ارتباط عكسي كبير مع النتائج السلبية اللاحقة. 19 اقترحت هذه المراجعة أن 9 ٪ من جميع أحداث القلب كانت تعزى إلى الالتزام بالأدوية دون المستوى الأمثل. في دراسة واحدة من مرضى ما بعد MI ، فشل 26 ٪ من المرضى في ملء وصفات GDMT الخاصة بهم في غضون أسبوع واحد بعد الخروج من المستشفى. 20 المرضى الذين لم يملأوا جميع وصفات GDMT لديهم معدلات وفيات أعلى لمدة عام واحد. وجدت العديد من الدراسات الأخرى أن ثبات الدواء لدى مرضى MI يتضاءل خلال السنة الأولى. 21-23 أظهرت هذه الدراسات أيضًا أن المرضى الذين كانوا ملتصقين بجميع الأدوية القلبية لديهم نتائج أفضل من المرضى الذين يعانون من الالتزام الجزئي ، وأن المرضى الذين لا يتناولون أي أدوية ما بعد MI محددة لديهم نتائج أفقر.
إن فهم العوامل التي تؤثر على الالتزام ضروري لتحقيق النتائج المثلى. تتميز تنبؤات الالتزام الضعيف عادة بواحد أو أكثر مما يلي: عدم وجود دوافع ، والقضايا المتعلقة بالاتصال ، والعوامل الاجتماعية والاقتصادية. 24 المؤشرات التي مفادها أن المريض يفتقر إلى الدافع تشمل عدم الرغبة في المشاركة في برنامج تمرين ، ولا توجد محاولة للتوقف عن التدخين ، ورفض الشاشة الذاتية لتطور المرض أو عوامل الخطر. يعاني مرضى ما بعد MI في كثير من الأحيان من القلق أو الاكتئاب ، مما يؤثر سلبًا على الدافع. تشمل قضايا التواصل سوء محو الأمية الصحية ، والمعتقدات الثقافية المختلفة أو الحواجز اللغوية ، وغياب المناقشات وجهاً لوجه ، والفشل في تزويد المريض بتعليمات رعاية ما بعد التهمة المكتوبة ، والفشل في جدولة زيارات متابعة ما بعد الشحن المبكرة. تشمل المتغيرات الاجتماعية والاقتصادية عدم الوصول إلى النقل ، والدعم الاجتماعي المحدود ، والتأمين غير الكافي أو بدون وصفة طبية.
تدخلات الصيدلي
الأدلة على أن تدخلات الصيدلي تعمل على تحسين النتائج السريرية في المرضى الداخليين بعد MI لم تكن متسقة. وجدت مراجعة منهجية للدراسات التي شملت مرضى ما بعد MI أن التدخلات الصيدلي حسنت بشكل كبير الالتزام بأدوية المريض في أربع دراسات فقط من 12. 25 لم يؤدي التقيد المحسّن في هذه الدراسات الأربع إلى تحسينات كبيرة في معدلات عمليات القراءة أو زيارات قسم الطوارئ أو الوفيات. كانت الدراسات في هذا الاستعراض محدودة من خلال تحيز تصميم الدراسة والتغير في نوع ومدى تدخلات الصيدلي. بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن الالتزام بشكل غير متسق ، مع بعض الدراسات التي تستخدم التقارير الذاتية وغيرها باستخدام نسب التملك الأدوية.
تم تحليل مراجعة منهجية حديثة 11 دراسة للتدخلات الصيدلي في المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي. 26 وشملت سبع دراسات مرضى MI ، والمرضى الأربعة الآخرين المسجلين الذين يخضعون لتصوير الأوعية التاجية و/أو إعادة التوعية التاجية. وشملت دراسة واحدة فقط تدخلات الصيدلي في العيادات الخارجية. شملت الدراسات العشرة الأخرى (ثمانية مركز واحد ، واثنان متعدد المراكز) تدخلات المرضى الداخليين والمرضى الخارجيين. استخدمت ست دراسات بيانات ما قبل التدخل التاريخية كمقارن ، واثنان من الدراسات عشوائيين للمرضى لتدخل الصيدلية أو الرعاية المعتادة. على الرغم من أن معدلات القبول كانت أقل مع تدخل الصيدلي ، فقد أظهرت دراسة واحدة فقط انخفاضًا ذا دلالة إحصائية في عمليات إعادة قراءة المستشفى. تم تقييم الالتزام بجميع GDMT في 6 أو 12 شهرًا في ثلاث دراسات ، أظهرت واحدة منها تحسنًا كبيرًا من الناحية الإحصائية في الالتزام.
وقد أبرزت العديد من الدراسات الواحدة التي تقيم مرضى MI تحديات تحقيق التحسن في نتائج المريض من خلال تدخلات الصيدلي. في إحدى الدراسات ، أدت المصالحة والتعليم الموجهة للأدوية الموجهة للصيدلي إلى تحسينات في تحقيق أهداف الدهون و A1C ولكن لا يوجد انخفاض في أحداث السيرة الذاتية الضارة الرئيسية. 27 وجدت دراسة أخرى مصممة بالمثل أن التدخلات الصيدلية زادت من معدلات وصف GDMT عند الخروج من المستشفى (74 ٪ مقابل 59 ٪) ، ولكن الالتزام في 6 و 12 شهرًا بعد التفريغ كان أقل من 50 ٪ في كل من مجموعات التدخل والرعاية المعتادة. 28 لم يكن هناك فرق في أحداث السيرة الذاتية الضارة الرئيسية بين التدخل ومجموعات الرعاية المعتادة. كما أظهر تدخل صيدلي قبل وبعد النقل في مرضى MI أيضًا تحسنًا كبيرًا إحصائيًا في GDMT عند إفرازات المستشفى (88 ٪ مقابل 62 ٪) ، ولكن لم يكن له أي تأثير على عمليات إعادة قراءة المستشفى. 29 لم تقم هذه الدراسة بتقييم تأثير التدخلات الصيدلي على الالتزام أو تعديل عامل المخاطر. تشير هذه الدراسة والآخرون الذين تمت مناقشتهم أعلاه إلى أنه على الرغم من أن الصيادلة يمكنهم تحسين استخدام GDMT للمرضى الداخليين ، إلا أن الجهود الإضافية لمواصلة الالتزام بالأدوية بعد تفريغ وتعديل عامل المخاطر أمر بالغ الأهمية لتحسين النتائج.
قارنت إحدى الدراسات النتائج في مرضى MI الذين يتلقون الرعاية المعتادة من 2010 إلى 2012 مع نتائج في المستشفى من 2013 إلى 2016 الذين تلقوا تدخلات الصيدلي. 30 وشملت مجموعة ما قبل الانتهاء 2120 مريضا ، وشملت مجموعة ما بعد الانتهاء 2،422 مريضا. في مجموعة التدخل ، أجريت 1،239 تدخلات الصيدلي التي تم توجيهها إلى حل المشكلات المتعلقة بالأدوية (على سبيل المثال ، استخدام الأدوية المتجانسة ، وردود الفعل الدوائية الضارة ، عدم التوافق ، المؤشرات غير الصحيحة ، الجرعات غير الصحيحة). وقد لوحظ انخفاض ذي دلالة إحصائية في معدل الوفيات في المستشفى بالكامل في مجموعة التداخل الصيدلي في كل من STEMI (6.8 ٪ مقابل 4.3 ٪) و NSTEMI (3.2 ٪ و 0.7 ٪) من المرضى. لم يتم توفير أي معلومات حول عدد المرضى الذين تلقوا تدخلات محددة ، لذلك من غير الواضح أي التدخلات التي كانت مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بالتخفيضات في الوفيات. تؤكد هذه الدراسة على التأثير الإيجابي المحتمل لتحسين الأدوية الموجهة للصيدلي في MI الحاد في المستشفى.
تكلفة المخدرات
تكلفة الدواء هي عامل قد يؤثر على الالتزام حتى بين المرضى الذين يعانون من التأمين الصحي بسبب حساب الوصفات الطبية. حاليا ، P2Y العليا 12 مثبطات هي أغلى ما بعد MI GDMT. BBS و ACEIS/ARBs و Statins كلها عامة في الغالب ، مع تكاليف منخفضة نسبيا. أنتجت الدراسات التي تقيم تأثير تقليل أو إلغاء تكاليف ما بعد MI GDMT الزيادات المطلقة الصغيرة فقط في الالتزام بالأدوية (3 ٪ إلى 6 ٪). في دراسة تم فيها اختيار المرضى العشوائيين لتلقي ما بعد MI GDMT دون أي تكلفة أو بتكلفة وصفة طبية معتادة ، كان الالتزام المطلق بجميع GDMT أفضل بشكل ملحوظ في مجموعة العلاج الحر مقابل مجموعة التكلفة المعتادة (44 ٪ مقابل 39 ٪ ، على التوالى؛ ص <.001). 31 لم يتم تقليل نتيجة الفعالية الأولية ، التي كانت مركبًا من أول حدث قاتل أو غير مميت أو إعادة التوعية التاجية (PCI/CABG) ، بشكل كبير في مجموعة العلاج الحر. ومع ذلك ، تم تقليل نقاط النهاية الثانوية للحدث الوعائي الأول وعدد الأحداث الوعائية بشكل كبير ، مما يشير إلى أنه حتى زيادة صغيرة في الالتزام قد تكون مهمة سريريًا. 31
في دراسة حيث قسائم copayment ل p2y 12 تم توفير مثبطات لمرضى MI الحاد لمدة عام واحد بعد التفريغ ، والالتزام تحسن بنسبة 3 ٪ (87 ٪ مقابل 84 ٪) على أساس الالتزام المبلغ عنها المريض و 9 ٪ (55 ٪ مقابل 46 ٪) كانت متاحة. 32 لم يؤدي استخدام قسائم الأدوية في هذه الدراسة إلى تحسن كبير في تأثيرات السيرة الذاتية الضارة الرئيسية في متابعة لمدة عام واحد.
تشير هذه البيانات المحدودة إلى أن الجهود المبذولة لتقليل تكاليف الوصفات الطبية في مجموعات كبيرة من مرضى ما بعد MI لا تعمل بالضرورة على تحسين النتائج السريرية. قد تكون التكلفة عائقًا أمام الالتزام بالأدوية في بعض مرضى ما بعد MI. 33
تحديد الاستراتيجية
من المحتمل أن تكون استراتيجيات الالتزام المصممة لتلبية احتياجات المريض وتفضيلاتها أكثر فعالية في تحسين النتائج ، لكنها أيضًا أكثر كثافة في الوقت والتحديات من الاستراتيجية التي تتضمن تخفيض تكلفة الوصفات الروتينية لجميع مرضى ما بعد MI. يتم وضع الصيدلي للمرضى الداخليين بشكل فريد للعمل مع مرضى MI الفرديين لتطوير استراتيجية محددة لتحسين نظام الدواء وتحقيق الالتزام الكافي على المدى القصير وطويل الأجل.
على الرغم من أن التعليم الدوائي للمرضى الداخليين والاستشارات إليهما يظلون تدخلات صيدلية أساسية ، إلا أن تنفيذ تقنيات أكثر تقدمًا ، مثل نص الهاتف المحمول أو المراسلة الصوتية ، وتدفق الوحدات التعليمية للفيديو ، ومساعدة المرضى على الوصول إلى السجلات الطبية الإلكترونية ، يجب النظر فيها بناءً على السجلات الطبية الإلكترونية. قدرات المريض وتفضيلاتها. 34 أيًا كانت الإستراتيجية التي يتم استخدامها ، يتطلب الوصول إلى الوصفات الخارجية للمرضى الخارجيين استراتيجيات فعالة للرعاية مع متابعة ما بعد التهمة المبكرة لتوثيق كل من الأدوية والتدخلات الأخرى التي تهدف إلى تحسين النتائج السريرية.
خاتمة
لقد حدثت تخفيضات كبيرة في معدلات الإصابة بالميض والوفيات الحادة على مدار العقود القليلة الماضية بسبب تحسين فهم الفيزيولوجيا المرضية والعلاج المرتبط به. إن زيادة عدد المرضى الذين يعانون من النوع 2 MI الذين لم يتم تأسيس GDMT فيهم يشكل تحديًا للصيادلة في المستشفيات. يظل تحسين GDMT لـ MI وعوامل الخطر المرتبطة به الوظيفة الأساسية للصيدلي ؛ ومع ذلك ، فإن GDMT ليست قائمة ثابتة من الأدوية التي يمكن وصفها لجميع مرضى ما بعد MI. تستمر GDMT في التطور ويجب أن تكون فردية بناءً على خصائص المريض ووجود الأمراض المصاحبة. تتطور الاستراتيجيات لتحسين الالتزام بأدوية المرضى للحد من إعادة القبول في المستشفى وتطور المرض. بناءً على هذه العوامل ، يمر دور الصيدلي بالمستشفى أيضًا.
مراجع
1. مارتن SS ، Aday AW ، Almarzooq Zi ، et al. 2024 إحصاءات أمراض القلب والإصدارات السكتة الدماغية: تقرير عن البيانات الأمريكية والبيانات العالمية من جمعية القلب الأمريكية. الدورة الدموية . 2024;149:e347-e913.
2. McNamara RL ، Kennedy KF ، Cohen DJ ، et al. التنبؤ بالوفيات داخل المستشفى في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد. J Am Coll Cardiol . 2016 ؛
3. بيرن را ، روسيلو X ، Coughlan JJ ، وآخرون. 2023 إرشادات ESC لإدارة المتلازمات التاجية الحادة. Eur Heart J. 2023 ؛
4. Dunn SP ، Birtcher KK ، Beavers CJ ، et al. دور الصيدلي السريري في رعاية المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية. J Am Coll Cardiol. 2015 ؛
5. Sandoval Y ، Apple FS ، Mahler SA ، et al. تروبونين القلب عالي الحساسية وإرشادات 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR لتقييم وتشخيص ألم الصدر الحاد. الدورة الدموية. 2022 ؛
6. LaForgia PL ، Auguadro C ، Bronzato S ، Durante A. تقليل الوفيات في احتشاء عضلة القلب الحاد: من الراحة في السرير إلى الاتجاهات المستقبلية. Int J Prev. 2022 ؛
7. Raber I ، McCarthy CP ، Januzzi JL Jr. اختبار في السياق: تفسير فحوصات التروبونين القلبية عالية الحساسية في أماكن سريرية مختلفة. J Am Coll Cardiol. 2021 ؛
8. Defilippis AP ، Chapman AR ، Mills NL ، et al. تقييم وعلاج المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب من النوع 2 وإصابة عضلة القلب الحادة. الدورة الدموية. 2019 ؛
9. Sandoval y ، Jaffe. احتشاء عضلة القلب من النوع 2: JACC مراجعة موضوع الأسبوع. Am J Coll Cardiol. 2019 ؛
10. أمستردام EA ، Wenger NK ، Brindis RG ، وآخرون. 2014 المبدأ التوجيهي AHA/ACC لإدارة المرضى الذين يعانون من المتلازمات التاجية الحادة غير الحادة: تقرير عن فرقة العمل في كلية القلب/جمعية القلب الأمريكية على إرشادات الممارسة. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e139-e228.
11. Virani SS ، Newby LK ، Arnold SV ، et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA لإدارة المرضى الذين يعانون من مرض التاجية المزمنة: تقرير لجمعية القلب الأمريكية/لجنة أمريكية لأمراض القلب التوجيهية للممارسة السريرية. الدورة الدموية. 2023 ؛ 148: E9-E119.
12. Yndigegn T ، Lindahl B ، Mars K ، et al. حاصرات بيتا بعد احتشاء عضلة القلب والحفاظ على جزء طرد. ن ENGL J مع. 2024 ؛
13. بيت ب ، راممي دبليو ، زاناد ف ، وآخرون. Eplerenone ، حاصرات الألدوستيرون انتقائية ، في المرضى الذين يعانون من ضعف البطين الأيسر بعد احتشاء عضلة القلب. ن ENGL J مع. 2003 ؛
14. Pfeffer MA ، Claggett B ، Lewis EF ، et al. تثبيط مستقبلات أنجيوتنسين - Neprilysin في احتشاء عضلة القلب الحاد. ن ENGL J مع. 2021 ؛
15. بتلر J ، جونز WS ، Udell JA ، وآخرون. Empagliflozin بعد دمج عضلة القلب الحاد. ن ENGL J مع. 2024 ؛
16. Tardif JC ، Kouz S ، Waters DD ، et al. فعالية وسلامة الكولشيسين جرعة منخفضة بعد احتشاء عضلة القلب. ن ENGL J مع. 2019 ؛
17. Jolly SS ، Entremont MA ، Lee SF ، وآخرون. الكولشيسين في احتشاء عضلة القلب الحاد. N Engl J with . 2024 نوفمبر 17 [Epub قبل الطباعة].
18. Brindis R ، Rodgers GP ، Handberg EM. صفحة الرئيس: الرعاية القائمة على الفريق: حل لتحديات تقديم الرعاية الصحية لدينا. J Am Coll Cardiol. 2011 ؛
19. Chowdhury R ، Khan H ، Heydon E ، et al. الالتزام بالعلاج القلبي الوعائي: تحليل تلوي للانتشار والعواقب السريرية. Eur Heart J. 2013 ؛
20. Jackevicius CA ، Li P ، Tu JV. انتشار وتنبؤات ونتائج عدم الالتزام الأولية بعد احتشاء عضلة القلب الحاد. الدورة الدموية. 2008 ؛
21. Hou Y ، Yue Y ، Zhao M ، Jiang S. انتشار وارتباط عدم الالتزام بالأدوية مع الأحداث القلبية الوعائية الضارة الرئيسية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. الدواء (بالتيمور) . 2019 ؛ 98: E12876.
22. Mathews R ، Peterson ED ، Honeycutt E ، et al. عدم الالتزام في وقت مبكر بعد احتشاء عضلة القلب الحاد: رؤى في فرص عملية من العلاج مع مثبطات مستقبلات ADP: التقييم الطولي لأنماط العلاج والأحداث بعد دراسة متلازمة التاجية الحادة (ترجمة ACS). دائرة Circiovasc التي تخرج. 2015 ؛
23. Desai R ، Thakkar S ، Fong HK ، et al. الاتجاهات المتزايدة في عدم الامتثال للأدوية وتفاقم النتائج القلبية والأوعية الدموية الوعائية بين البالغين في المستشفى في جميع أنحاء الولايات المتحدة. cureans. 2019;11:e5389.
24. Baroletti S ، Dell’orfano H. الدواء الالتزام في أمراض القلب والأوعية الدموية. الدورة الدموية. 2010 ؛
25. El Hajj MS ، Jaam MJ ، Awaisu A. تأثير رعاية الصيدلي على الالتزام بالأدوية والنتائج القلبية الوعائية بين متلازمة التاجية بعد الحادة: مراجعة منهجية. الدقة الاجتماعية ADM Pharm. 2018 ؛
26. Weeda E ، Gilbert RE ، Kolo SJ ، et al. تأثير انتقالات تدخلات الرعاية التي يحركها الصيدلي على نتائج ما بعد المستشفى بين المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي: مراجعة منهجية. يمارس J Pharm. 2023 ؛
27. Chiou CC ، Tsai TH ، Lee Ch ، et al. تأثير تدخلات الصيدلي على النتائج السريرية طويلة الأجل في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. خطيئة قانون الكارديولي. 2019 ؛
28. Xu H ، Zou J ، Ye X ، et al. آثار تدخل الصيدلي السريري على الوقاية الثانوية لأمراض القلب التاجية: دراسة سريرية عشوائية محكومة. Pharmacol الأمامي. 2019 ؛
29. أوغسطين MS ، Roberts O ، Sarubbi C ، et al. انتقالات تأثير الصيدلي للرعاية بعد دخول المستشفى بسبب احتشاء عضلة القلب الحاد. آن الأدوية. 2024 سبتمبر 25: 10600280241278791 [Epub قبل الطباعة].
30. Zhai XB ، Gu ZC ، Liu XY. تدخل الصيدلي السريري يقلل من الوفيات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد: تحليل مطابق لدرجة الميل. Eur J Hosp Pharm. 2019 ؛
31. Choudhry NK ، Avorn J ، Glynn RJ ، et al. التغطية الكاملة للأدوية الوقائية بعد احتشاء عضلة القلب. ن ENGL J مع. 2011 ؛
32. وانغ تاي ، كالينباخ لا ، Cannon CP ، وآخرون. تأثير قسائم الدفع المشترك للأدوية على P2Y 12 استخدام المانع والأحداث القلبية الوعائية الضارة الرئيسية بين المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب: تجربة Artemis العشوائية السريرية. الناس. 2019 ؛
33. Jackevicius CA ، KO DT. قسائم الدفع المشترك للأدوية ، والالتزام بالعلاج المضاد للصفير ، والأحداث القلبية الوعائية السلبية بعد احتشاء عضلة القلب. الناس. 2019 ؛
34. Cheng K ، Ingram N ، Keenan J ، Choudhury RP. دليل على ضعف الالتزام بالوقاية الثانوية بعد المتلازمات التاجية الحادة: العلاجات المحتملة من خلال تطبيق التقنيات الجديدة. قلب مفتوح. 2015 ؛ 2: E000166.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. لا يُقصد بالمحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات مقدمة في هذه المقالة هو فقط على مسؤوليتك الخاصة.
