مراجعة شاملة لإدارة مرض السل
فارم الولايات المتحدة. 2024;49(7):29-38.
ملخص: السل (TB) هو عدوى بكتيرية معدية واسعة الانتشار تنتقل عن طريق استنشاق الرذاذ المحمول جوا. يعد الكشف المبكر عن مرض السل وعلاجه أمرًا بالغ الأهمية لمنع تطور المرض، والحد من انتقاله، وتحسين نتائج العلاج. تعتمد العوامل التي يجب مراعاتها عند وضع خطة علاج مناسبة للمريض على نوع السل الذي تم تشخيصه وشدته، ووجود مقاومة للأدوية، وخصائص المريض. وبالتعاون مع مقدمي الرعاية الصحية، يمكن للصيادلة أن يلعبوا دورًا رئيسيًا في إنشاء نظام دوائي مناسب لمرض السل لكل مريض. يعد ضمان الالتزام بالأدوية أثناء مراقبة التفاعلات الدوائية أو التفاعلات الضارة جزءًا لا يتجزأ من تعزيز سلامة المرضى وفعالية العلاج في إدارة مرض السل.
السل (TB) هو عدوى بكتيرية معدية تنتقل عبر الهواء وتصيب شريحة كبيرة من سكان العالم. يبدأ هذا المرض في المقام الأول في الرئتين، لكنه يمكن أن ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم. عندما يتواجد مرض السل في الجسم دون ظهور أي أعراض للمرض، فإن الفرد المصاب يكون حاملًا للمرض بدون أعراض. 1
الفيزيولوجيا المرضية
مرض السل يسببه السل الفطري العوامل الممرضة. عندما يعطس أو يسعل أو يتكلم شخص مصاب بالسل النشط، تحتوي قطرات الهباء الجوي على م السل قد ينتقل إلى الأشخاص القريبين إذا استنشقوا القطرات. عند دخول المضيف الجديد، تنتشر بكتيريا السل إلى الجهاز التنفسي وتنتقل إلى الرئتين. ثم ينشط الجهاز المناعي للمضيف لمحاربة العدوى، وتبتلع البلاعم السنخية البكتيريا. إذا كانت البلاعم غير قادرة على استئصال العصيات من النظام، فإن البكتيريا تتكاثر وتتحرر داخل البيئة داخل الخلايا، حيث يتم ابتلاعها بواسطة بلاعم سنخية أخرى. ثم تتكرر الدورة، وتنتقل الخلايا الليمفاوية إلى موقع العدوى وتبدأ استجابة مناعية خلوية للهجوم ومنع المزيد من تكاثر البكتيريا. 2 لا يُظهر المضيف عادة أي علامات أو أعراض خلال هذه المرحلة، ومن المحتمل أن يتم القضاء على البكتيريا أو تدخل مرحلة كامنة داخل الورم الحبيبي. 1.2 قد يتعرض مركز الورم الحبيبي للنخر الناجم عن انهيار الخلايا المناعية للمضيف، مما يؤدي إلى ورم حبيبي متجبن. تتشكل البلاعم الرغوية وتنتشر حول البؤر النخرية للورم الحبيبي. م السل كما يسبب أيضًا خللًا في تنظيم استقلاب الدهون مما يساعد على تكوين الخلايا الرغوية التي تتراكم في جبن الورم الحبيبي.
بعد ذلك، خلال المرحلة المتأخرة من مرض السل، يلين قلب الجدار الخلوي، مما يؤدي إلى مرض السل النشط وانتقال البكتيريا المعدية إلى مضيف جديد. عندما يتعرض الجهاز المناعي للمضيف للخطر، يمكن للعصيات غير النشطة في الورم الحبيبي أن تنشط وتتكاثر؛ يؤدي هذا إلى تليين الورم الحبيبي وتسييله، مما يؤدي إلى تكوين تجاويف في الورم الحبيبي. 23 ثم تضعف بنية الورم الحبيبي، مما يؤدي إلى إطلاق البكتيريا.
عوامل الخطر
يشمل الأشخاص المعرضون لخطر الإصابة بالسل أولئك الذين هم على اتصال وثيق بأشخاص آخرين مصابين بالفعل. الأفراد من البلدان التي ترتفع فيها معدلات السل، مثل الهند وباكستان والفلبين ونيجيريا والصين، معرضون لخطر الإصابة بالعدوى. 2.4 كما يتعرض الأشخاص الذين يعملون أو يعيشون في ملاجئ المشردين ودور رعاية المسنين والمستشفيات لخطر كبير أيضًا. المرضى الذين يعانون من ضعف الجهاز المناعي، مثل المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، والسكري، وأمراض الكلى الحادة، وزرع الأعضاء، يكونون أكثر عرضة للإصابة بالسل. كما أن الأطفال الصغار والرضع أكثر عرضة للإصابة بالعدوى.
العلامات والأعراض
غالبًا ما تعتمد أعراض وعلامات السل النشط على موقع نمو البكتيريا داخل الجسم. بالنسبة لمرض السل الرئوي على وجه التحديد، قد تشمل العلامات والأعراض ألمًا في الصدر، وسعالًا سيئًا يستمر لمدة 3 أسابيع أو أكثر، وسعالًا دمويًا أو بلغمًا. 3 الأعراض والعلامات الأخرى لمرض السل هي الضعف والتعب وفقدان الشهية والقشعريرة والحمى والتعرق الليلي.
تحري
هناك طريقتان لاختبار وجود بكتيريا السل في الجسم: اختبار السلين الجلدي (TST، على سبيل المثال، اختبار مانتو) واختبار الدم للسل (على سبيل المثال، مقايسة إطلاق إنترفيرون جاما [IFN-gamma] [IGRA]) . تحدد هذه الاختبارات ما إذا كان المريض قد أصيب بالبكتيريا، لكنها لا تشير إلى ما إذا كانت عدوى السل لدى المريض كامنة أو تطورت إلى مرض نشط. 3 يتم إجراء اختبار مانتو (المعروف أيضًا باسم اختبار مشتق البروتين المنقى [PPD])، والذي يستخدم جرعة من PPD المحقونة داخل الأدمة، في أغلب الأحيان لتقييم التعرض للسل. في المرضى ذوي الخطورة المنخفضة والذين يعانون من الحد الأدنى من التعرض للسل، يعتبر اختبار Mantoux إيجابيًا إذا كان قياس تصلب الجلد حوالي 15 ملم. بالنسبة للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة، يشير التصلب الذي يزيد عن 10 مم إلى نتيجة إيجابية، ويعتبر المرضى الذين لديهم خطر كبير للتعرض لمرض السل إيجابيين إذا كان التصلب أكبر من 5 مم. 1
لدى IGRAs حساسية مماثلة لاختبار Mantoux، لكنها أكثر تحديدًا. تقيس اختبارات الدم الخاصة بالسل وجود السيتوكينات الالتهابية، وخاصة الإنترفيرون جاما. تتمثل فائدة إجراء اختبار يتضمن تحفيز مستضد محدد لإطلاق IFN-gamma في الحاجة إلى عينة دم واحدة، مما يلغي الحاجة إلى زيارات متعددة لتفسير النتائج. يمكن أيضًا استخدام عينة الدم لفحص فيروس نقص المناعة البشرية واختبارات أخرى. تعد التكلفة والحاجة إلى الخبرة الفنية من عيوب استخدام IGRAs مثل QuantiFERON. 1
تشخبص
يجب دائمًا الاشتباه بالسل لدى المرضى الذين تظهر عليهم علامات وأعراض السل، ويجب أن يخضع المرضى لتقييم طبي شامل. يتم تشخيص إصابة المريض بعدوى السل الكامنة إذا كانت نتيجة الفحص إيجابية ولكن التقييم الطبي لا يظهر أي مؤشر على الإصابة بالسل. تبدأ عملية التشخيص بتقييم التاريخ الطبي للمريض وإجراء فحص بدني شامل، يليه تصوير الصدر بالأشعة السينية واختبارات معملية إضافية. 5.6
يجب على الطبيب أن يسأل المريض عن تفاصيل تتعلق بالتعرض للسل أو المرض مع الأخذ في الاعتبار أيضًا العوامل الديموغرافية التي يمكن أن تزيد من خطر التعرض للسل. ومن المهم أيضًا أن تأخذ في الاعتبار الحالات الطبية مثل فيروس نقص المناعة البشرية أو مرض السكري، والتي يمكن أن تزيد من احتمالية تطور عدوى السل الكامنة إلى السل النشط. يُستخدم الفحص البدني، بالإضافة إلى تحديد الحالة العامة للمريض، للمساعدة في تحديد خطة العلاج المناسبة لمرض السل المحتمل. ثم يتم إجراء الفحص للكشف عن وجود عدوى السل. إذا كان الاختبار إيجابيا، يتم الحصول على أشعة سينية على الصدر لتقييم تشوهات الصدر. 5 يمكن أن تحدث آفات ذات أحجام وأشكال مختلفة في أي مكان في الرئتين وقد تشير إلى احتمال الإصابة بالسل الرئوي. ويمكن أيضًا أخذ مسحة من البلغم للتحقق من وجود العصيات المقاومة للحمض (AFB)، والتي غالبًا ما تكون مؤشرًا على الإصابة بالسل. هذا الاختبار سريع وسهل التنفيذ؛ ومع ذلك، فإنه لا يؤكد تشخيص مرض السل لأنه ليس كل AFB كذلك م السل . ويجب أيضًا اختبار المريض مبكرًا للتأكد من وجود مقاومة للأدوية للتأكد من تنفيذ نظام العلاج المناسب. 1.3
علاج
يتم علاج السل بالمضادات الحيوية مثل الأيزونيازيد (INH)، والريفامبين (RIF)، والبيرازيناميد (PZA)، والستربتومايسين، والإيثامبوتول (EMB). 4 يمكن أن يستمر العلاج لمدة 3، 4، 6، أو 9 أشهر، حسب النظام. يهدف العلاج إلى شفاء المريض وكذلك تقليل احتمالية نقل المرض إلى الآخرين.
علاج السل الكامن: هناك العديد من العوامل المختلفة التي يمكن أن تؤدي إلى تحول السل الكامن إلى عدوى نشطة. يعد سوء التغذية، والفشل الكلوي المزمن، وإدمان المخدرات أو الكحول، ومرض السكري غير المنضبط، والتدخين من بين الأسباب المحتملة لإعادة تنشيط مرض السل. تُستخدم المضادات الحيوية بما في ذلك INH، وrifapentine (RPT)، وRIF، التي يتم تناولها منفردة أو مجتمعة، لعلاج عدوى السل الكامنة. 6 يوصي مركز السيطرة على الأمراض (CDC) بدورة علاج قصيرة (3 أو 4 أشهر) لعدوى السل الكامنة ( الجدول 1 ) على أساس قدر أكبر من الفعالية والسلامة. تتضمن أنظمة الدورة القصيرة الموصى بها INH بالإضافة إلى RPT مرة واحدة أسبوعيًا لمدة 3 أشهر (3HP)، وRIF يوميًا لمدة 4 أشهر (4R)، وINH بالإضافة إلى RIF يوميًا لمدة 3 أشهر (3HR). 23 يعد العلاج الأحادي INH الذي يستمر لمدة 6 أشهر (6H) أو 9 أشهر (9H) بديلاً إذا لم تكن أنظمة الدورة القصيرة متاحة أو لم تكن خيارًا قابلاً للتطبيق. تعد أنظمة العلاج الأحادي INH فعالة، ولكن نظرًا لطول فترة العلاج، فإنها تحمل مخاطر سمية أكبر وانخفاض معدلات إكمال العلاج. يجب إيقاف نظام العلاج الأحادي INH إذا كان المريض يعاني من فقدان الشهية أو الغثيان أو القيء أو الطفح الجلدي. التفاعلات الدوائية الضارة الأخرى هي اصفرار الجلد أو العينين والبول بلون الكولا أو البراز ذو اللون الفاتح. يجب إعلام المرضى الذين يتناولون RIF أو RPT بأن لون البول أو سوائل الجسم الأخرى قد يتحول إلى اللون البرتقالي. 3
علاج السل الحساس للأدوية: إذا كان المرض نشطًا ولا يشتبه في أنه مقاوم للأدوية، فإن نظام العلاج الموصى به للبالغين من قبل إرشادات الممارسة السريرية للجمعية الأمريكية لأمراض الصدر / مركز السيطرة على الأمراض / جمعية الأمراض المعدية الأمريكية (IDSA) يتضمن مرحلة مدتها شهرين من INH، RIF، استمرت PZA وEMB متبوعة بـ INH وRIF لمدة 4 أشهر ( الجدول 2 ). 7-9 عندما تظهر نتائج اختبار الحساسية للأدوية (DST) أن المريض عرضة للإصابة بـ INH وRIF، فقد يتم إيقاف اختبار الـ EMB مع الاستمرار في اختبار INH وRIF وPZA. 10.11 الآثار الجانبية تشبه الآثار الجانبية لأنظمة علاج السل الكامن، بما في ذلك فقدان الشهية والغثيان والقيء والبول البني واليرقان. 9 أثناء اتباع هذا النظام، قد يعاني المرضى من عدم وضوح الرؤية، وهو ما يجب الإبلاغ عنه على الفور.
علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB): يتضمن السل المقاوم للأدوية المتعددة مقاومة لاثنين على الأقل من علاجات المضادات الحيوية من الخط الأول (INH وRIF). يمكن للمرضى الذين لا يكملون نظام العلاج أو لا يلتزمون به أن يصابوا بالسل المقاوم للأدوية المتعددة. 12,13 عادةً ما يستخدم علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة علاجات الخط الثاني وهو أكثر تكلفة. عند الاشتباه أو تأكيد الإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة، يجب تحديد موعد للتشاور مع أخصائي السل. يجب إجراء DST الجزيئي للكشف عن أي طفرة مرتبطة بالمقاومة. 13-15 إذا تم الكشف عن أي مقاومة لـ RIF، فيجب إجراء DST آخر لأدوية الخط الأول الأخرى، والأمينوغليكوزيدات، والفلوروكينولونات. لا ينبغي تضمين أي أدوية غير فعالة بسبب المقاومة البكتيرية في نظام العلاج. 16 توصي IDSA بأن تتضمن المرحلة الأولية/المكثفة من العلاج خمسة أدوية فعالة على الأقل. 13 هذا التوجيه مخصص للعلاج المخصص لنتائج DST. يتم إنشاء نظام من ست خطوات باستخدام خمسة عوامل أو أكثر تكون البكتيريا عرضة لها ( الجدول 3 ).
يوصي مركز السيطرة على الأمراض (CDC) بمعالجة السل المقاوم للأدوية المتعددة بنظام يحتوي على البريتومانيد والبيداكيلين واللينزوليد (BPaL). قد يستمر استخدام بريتومانيد لمدة تصل إلى 9 أشهر في نظام BPaL إذا كان المريض يعاني من استجابة متأخرة للعلاج خلال الأسابيع الثمانية الأولى. تمت الموافقة على بريتومانيد لعلاج السل الرئوي، ولكن لم تتم الموافقة على استخدامه كعلاج وحيد. وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، يجب أن يشتمل نظام BPaL على 200 ملغ من البريتومانيد عن طريق الفم يوميًا لمدة 26 أسبوعًا؛ البداكيلين 400 ميلي غرام عن طريق الفم كل يوم لمدة أسبوعين، يليه 200 ميلي غرام عن طريق الفم ثلاث مرات في الأسبوع مع ≥48 ساعة بين الجرعات؛ و لينزوليد 600 ملغ عن طريق الفم كل يوم. في حالة حدوث أحداث سلبية مع لينزوليد، يجب إما تقليل الجرعة إلى 300 مجم يوميًا أو يجب إيقاف الجرعات. 13,14
تنصح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) بمراقبة استخدام الأدوية المضادة للبكتيريا الفلوروكينولون بسبب الآثار الضارة الخطيرة المحتملة. من المحتمل أن تصبح هذه التأثيرات، التي تشمل الأوتار والمفاصل والأعصاب والعضلات والجهاز العصبي المركزي، دائمة. خمسة عشر يجب على المرضى التوقف عن تناول الفلوروكينولونات إذا كانوا يعانون من آلام في الأوتار والمفاصل والعضلات. هلوسة؛ أو الارتباك. 17
دور الصيدلي
يلعب الصيادلة دورًا أساسيًا في علاج مرض السل بدءًا من التشخيص الأولي وحتى استكمال العلاج. ولضمان علاج آمن وفعال، يمكن للصيادلة التعاون مع مقدمي الرعاية الصحية الآخرين لتحديد العلاج الأمثل لأدوية السل لكل مريض. يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار اختبار الحساسية للأدوية، وعوامل الخطر لدى المريض، وإرشادات العلاج عند اختيار العلاج المناسب. 18,19 يمكن أن يكون علاج السل طويلًا ومضجرًا، وغالبًا ما يستمر لعدة أشهر، مما قد يشكل تحديات أمام الالتزام بالدواء. عشرين إن فهم هذه التحديات يزود الصيادلة بتقديم المشورة والدعم الفعالين للمرضى ويمكّنهم من معالجة العوائق التي تحول دون الالتزام وإنشاء استراتيجيات لمساعدة المرضى في الحفاظ على نظام علاجي ثابت. طوال فترة العلاج، يمكن للصيادلة تثقيف ومراقبة المرضى حول الآثار الجانبية المحتملة والتفاعلات الدوائية التي يمكن أن تحدث أثناء تناول هذه الأدوية. وبشكل عام، يلعب الصيادلة دورًا رئيسيًا في تعزيز نجاح علاج السل من خلال معرفتهم بإدارة الأدوية والمشاركة في تثقيف المرضى.
خاتمة
لا يزال السل يمثل تحديًا صحيًا كبيرًا ويسبب أضرارًا جسيمة للأفراد والمجتمعات في جميع أنحاء العالم. تتطلب جميع أشكال السل (الكامن، والحساسية للأدوية، والسل المقاوم للأدوية المتعددة) أنظمة علاجية معقدة. الهدف من إدارة مرض السل هو معالجة عدوى المريض وعلاجها مع منع انتشار المرض إلى الآخرين. تساعد الإدارة السليمة لمرض السل أيضًا على تقليل ظهور سلالات جديدة مقاومة للأدوية. وتشمل الأهداف الأخرى المتعلقة بالعلاج إدارة أعراض المريض وتحسين نوعية حياة المريض. يساعد تعاون الصيادلة ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين في الإدارة الشاملة لمرض السل على ضمان سلامة العلاج وفعاليته مع تحقيق نجاح العلاج ومراقبة مقاومة الأدوية والمساهمة في الجهود العالمية لمكافحة هذا المرض المعدي واسع الانتشار.
مراجع
1. أديجون آر، سينغ آر. السل. في: ستاتبيرلز [الإنترنت]. جزيرة الكنز، فلوريدا: ستاتبيرلز للنشر؛ 2023-.
2. السيد SSR، Gunosewoyo H. السل: التسبب في المرض، وأنظمة العلاج الحالية والأهداف الدوائية الجديدة. إنت J مول العلوم. 2023;24(6):5202.
3. مركز السيطرة على الأمراض. السل (السل). www.cdc.gov/tb/index.html. Accessed June 11, 2024.
4. لينهاردت سي. من التعرض للمرض: دور العوامل البيئية في القابلية للإصابة بمرض السل وتطوره. القس الوبائي. 2001;23(2):288-301.
5. جمعية الرئة الأمريكية. علاج وإدارة مرض السل. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/treating-and-managing. Accessed April 11, 2024.
6. بيلوكين كاليفورنيا، ديفيز جي آر. علاج مرض السل. كلين فارماكول هناك . 2021;110(6):1455-1466.
7. المكتبة الوطنية للطب. قرص بيرازيناميد. في: ديلي ميد [قاعدة البيانات]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=ecee3128-a47f-4ced-a1db-4f58c5f3e9c6. Accessed April 11, 2024.
8. المكتبة الوطنية للطب. قرص إيثامبوتول هيدروكلوريد. في: ديلي ميد [قاعدة البيانات]. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=2f857930-d002-4abe-9907-bfd8fd7fe5ed. Accessed April 11, 2024.
9. ناهد بي، دورمان إس إي، أليبانا إن، وآخرون. الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر الرسمية / مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها / إرشادات الممارسة السريرية لجمعية الأمراض المعدية الأمريكية: علاج مرض السل القابل للأدوية. كلين إنفيكت ديس. 2016;63(7):e147-e195.
10. معلومات عن منتج ريفادين (كبسولات ريفامبين) وريفادين الرابع (ريفامبين الرابع). بريدجووتر، نيوجيرسي: شركة سانوفي أفنتيس الأمريكية المحدودة؛ نوفمبر 2010.
11. معلومات عن منتج أيزونيازيد (أقراص). برينستون، نيوجيرسي: شركة ساندوز؛ يوليو 2016.
12. جمعية الرئة الأمريكية. أعراض وتشخيص مرض السل. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/symptoms-diagnosis. Accessed April 11, 2024.
13. ناهد بي، ماسي إس آر، ميجليوري جي بي، وآخرون. علاج مرض السل المقاوم للأدوية. دليل الممارسة السريرية ATS/CDC/ERS/IDSA الرسمي. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(10):e93-e142.
14. مركز السيطرة على الأمراض. إرشادات مركز السيطرة على الأمراض المؤقتة لاستخدام البريتومانيد كجزء من نظام [البيداكيلين والبريتومانيد واللينزوليد (BPaL)] لعلاج مرض السل المقاوم للأدوية. www.cdc.gov/tb/hcp/treatment/bpal.html. Accessed June 6, 2024.
15. المعهد الوطني للحساسية والأمراض المعدية. أدوية السل وآليات عملها. www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/tbdrugs. Accessed April 11, 2024.
16. مركز التعلم والمعرفة في مرحلة الطفولة المبكرة. مرض الدرن. 25 سبتمبر 2023. https://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/physical-health/article/tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
17. ادارة الاغذية والعقاقير. اتصالات سلامة الدواء لدى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية: تنصح إدارة الغذاء والدواء الأمريكية بتقييد استخدام المضادات الحيوية الفلوروكينولون لبعض أنواع العدوى غير المعقدة؛ ويحذر من الآثار الجانبية المعوقة التي يمكن أن تحدث معًا. www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain. Accessed May 1, 2024.
18. مركز السيطرة على الأمراض. صحة المسافرين: مرض السل. wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/tuberculosis. تم الوصول إليه في 11 أبريل 2024.
19. جمعية الرئة الأمريكية. تعرف على مرض السل. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis. Accessed April 11, 2024.
20. جونز هوبكنز للطب. السل (السل). www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/tuberculosis-tb. Accessed April 11, 2024.
المحتوى الوارد في هذه المقالة هو لأغراض إعلامية فقط. ليس المقصود من المحتوى أن يكون بديلاً عن المشورة المهنية. الاعتماد على أي معلومات مقدمة في هذه المقالة هو على مسؤوليتك الخاصة فقط.
