رئيسي >> شركة >> ما هو HMO؟

ما هو HMO؟

ما هو HMO؟تعريف شركة الرعاية الصحية

قد تكون معرفة خطة التأمين الصحي التي يجب اختيارها قرارًا صعبًا. ليس عليك فقط أن تزن التكاليف مع احتياجاتك الصحية ، ولكن في بعض الأحيان تكون الشروط والعروض محيرة فقط. في منطقتنا سلسلة تعريف الرعاية الصحية ، نحاول تفكيك هذه اللغة المعقدة. هنا ، نناقش الخطة الصحية المعروفة باسم HMO.

ما هو موقف HMO؟ ماذا يعني ذلك؟

HMO هو اختصار لمنظمة الحفاظ على الصحة. إنها نوع من خطة التأمين الصحي التي تتطلب منك استخدام مقدمي الرعاية الصحية داخل الشبكة فقط. هؤلاء هم الأطباء (بالإضافة إلى الخدمات الطبية الأخرى مثل المعامل والمستشفيات) الذين لديهم عقد مع خطة التأمين الخاصة بك. أنت تستطيع انتقل إلى مقدمي خدمات خارج شبكتك للحصول على الخدمات الطبية ، ولكن خطة HMO عادة لا تغطي التكاليف ما لم تكن مخصصة للرعاية الطارئة.



من المهم ملاحظة أنه إذا كنت تعاني من حالة طبية طارئة ، فيجب عليك الوصول إلى أقرب مستشفى - بغض النظر عما إذا كان صندوق المرضى الخاص بك يتعاقد معها أم لا. بالنسبة الى health.gov ، يجب أن تساعدك جميع الخطط على دفع تكاليف الرعاية الطارئة ، بغض النظر عما إذا كنت تذهب إلى طبيب أو مستشفى ضمن شبكة مقدمي الرعاية الصحية في HMO أم لا.



تعمل صناديق المرضى مثل خطط التأمين الصحي التقليدية حيث:

  • تدفع شهريا الممتازة (رسوم متكررة للحصول على تأمين صحي) ، و
  • يجب أن تدفع يشترك (حدد الرسوم التي يتم تحصيلها مقابل خدمات مثل زيارة الطبيب أو الأشعة السينية) ، والخصومات (المبلغ الذي يتعين عليك دفعه سنويًا قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك في تغطية التكاليف) ، والتأمين المشترك (النسبة المئوية للتكلفة الإجمالية للرعاية) تدفعه بعد استيفاء المبلغ المقتطع).

بالنسبة الى healthinsurance.org ، أصبحت صناديق المرضى أكثر شهرة من العديد من خطط الرعاية الصحية الأخرى في الولايات المتحدة منذ أن دخل قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) للحكومة الفيدرالية حيز التنفيذ في عام 2014. The مكتب كاليفورنيا لمحامي المريض يلاحظ أن ما يقرب من 50٪ من سكان كاليفورنيا مشمولون بصناديق المرضى.



كيف تعمل صناديق المرضى؟

عندما تختار HMO لخطة التأمين الصحي الخاصة بك ، يجب عليك اختيار طبيب رعاية أولية (PCP) داخل شبكة الخطة والذي يقوم بعد ذلك بتنسيق جميع خدمات الرعاية الطبية الخاصة بك. (إذا لم يكن الطبيب الذي كنت تستخدمه موجودًا في شبكة HMO ، فقد تضطر إلى اختيار طبيب جديد.) سيهتم هذا الطبيب باحتياجات الرعاية الصحية الوقائية الخاصة بك ، مثل الفحص السنوي ، والتطعيمات ، وكذلك بعض الإجراءات الطبية الروتينية. رعاية.

إذا كان لديك برنامج Medicare ، فيمكنك اختيار الحصول على خطة تأمين على غرار HMO من خلال برنامج Medicare Advantage (المعروف أيضًا باسم Medicare Part C) - على عكس برنامج Original Medicare ، الذي لا يستخدم شبكة من الأطباء.

إذا كنت بحاجة إلى رؤية اختصاصي لمشكلة طبية - على سبيل المثال ، أنت عداء مزق ACL - فسيتعين عليك الحصول على إحالة من موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك لمزود داخل الشبكة. إذا ذهبت دون إحالة ، أو قررت مقابلة شخص ما خارج التغطية عندما تكون الحالة غير طارئة ، فقد تكون مسؤولاً عن جميع تكاليف الرعاية التي يقدمها لك الطبيب. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للمرأة عادة الذهاب إلى طبيب التوليد / أخصائي أمراض النساء داخل الشبكة للحصول على رعاية ما قبل الولادة والعناية بالمرأة دون إحالة وتغطية الخدمات. ولكن مع ذلك ، حتى لا تتعثر في الحصول على الرعاية التي كنت تعتقد أنها مغطاة من خلال خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، فمن الضروري أن تقرأ تفاصيل خطة HMO الخاصة بك وأن تفهم بالضبط الخدمات التي ستكون مسؤولاً عنها في حالة خروجك من الشبكة.



لماذا شخص ما يختار HMO؟

HMO هو شكل أكثر تقييدًا نسبيًا للتأمين الصحي لأنه يحد من الأطباء الذين سيدفعون من خلال التأمين. إذا اخترت الخروج من الشبكة ، فقد تتعثر في دفع التكلفة الكاملة لهذه الرعاية. ولكن ، على الجانب الإيجابي ، نظرًا لأنك أكثر محدودية ، فإنك تدفع بشكل عام أقل في أقساط التأمين الصحي لصناديق المرضى مقابل الخطط الصحية الأخرى. يمكن أن يكون هذا نعمة بالنسبة لشخص شاب نسبيًا يتمتع بصحة جيدة ولا يحصل عادةً إلا على الرعاية الصحية للرعاية الوقائية ، مثل الفحص السنوي. بالإضافة إلى انخفاض تكاليف التغطية الصحية ، كايزر بيرماننت يلاحظ أن بعض مزايا صناديق المرضى هي:

  • انخفاض تكلفة الأدوية الموصوفة ، و
  • وجود طبيب واحد يتعرف على احتياجاتك الطبية وينسق كل رعايتك.

عندما تكون التكلفة عاملاً أكثر من المرونة ، يمكن أن يكون صندوق المرضى هو خيار التأمين الصحي المناسب لك.

ما هو الفرق بين HMO و PPO؟

PPO هو اختصار آخر - يرمز هذا إلى منظمة المزود المفضل. تختلف خطط PPO عن خطط HMO من حيث أنها تسمح لك بالخروج من الشبكة للحصول على الرعاية دون إحالة ودون الحاجة إلى دفع التكلفة الكاملة عند القيام بذلك. لا تحتاج حتى إلى اختيار طبيب رعاية أولية. على الرغم من أنك ستوفر أموال البقاء مع موفري الشبكة ، فإن PPO سيدفع عمومًا على الأقل بعض تكاليف الرعاية خارج الشبكة التي تتلقاها. على سبيل المثال ، قد يدفع PPO الخاص بك 80٪ من فاتورتك الطبية عندما تزور مقدم خدمة داخل الشبكة (وستدفع 20٪). ولكن عندما تخرج من الشبكة ، فقد تحصل فقط على 60٪ من التكلفة - مما يتركك تتفوق على التكلفة بنسبة 40٪. يعد PPO خيارًا جذابًا للأشخاص الذين يحبون فريق أطبائهم ولا يمانعون في دفع مبالغ إضافية مقابل حرية الوصول إليهم عند الحاجة. إذا كان لديك برنامج Medicare ، فإن PPOs متاحة أيضًا ضمن برنامج Medicare Advantage.



لمزيد من المعلومات ، اقرأ مقالتنا على HMO مقابل PPO .