HMO مقابل PPO: معرفة الفرق في خطط الرعاية الصحية
شركةيعد اختيار خطة التأمين الصحي المناسبة لك ولعائلتك مهمة شاقة. مع ارتفاع تكلفة الرعاية الصحية ، قد يكون من الصعب تحقيق التوازن بين إيجاد خطة ميسورة التكلفة وخطة توفر أفضل رعاية ممكنة. الخطوة الأولى لاتخاذ القرار هي فهم كيفية عمل كل خطة. في هذه المقالة ، نقارن بين نوعين شائعين من الخطط - HMO مقابل PPO - ونلقي نظرة على ميزات كل منهما.
ما هو HMO؟
انHMO ، وهي اختصار لـ Health Maintenance Organization ، هي نوع من الخطط الصحية التي تستخدم عادةً أطباء الرعاية الأولية (PCPs) للمساعدة في تنسيق رعاية مرضاهم. يستخدمون شبكة من الأطباء والمستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. عندما تختار خطة HMO ، فإنك تختار PCP من شبكتهم. عادةً ما ينسق موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك خدماتك الطبية المطلوبة ، ويوفر الإحالات للاختبارات وزيارات أخصائي الشبكة ، وعادةً ما يتلقى التقارير ونتائج الاختبارات. وهم لا يغطون عادة الرعاية خارج الشبكة ، إلا في حالات الطوارئ.
ما هو PPO؟
يعتبر PPO ، الذي يرمز إلى منظمة المزود المفضل ، نوعًا من الخطط الصحية التي تحتوي أيضًا على شبكة من الأطباء والمستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين ؛ ومع ذلك ، فإنها توفر المزيد من المرونة عند طلب الرعاية. إنهم يدفعون مقابل الرعاية لبعض خدمات الرعاية الصحية خارج الشبكة ، لكنهم يفعلون ذلك عادةً بسعر أقل وقد يكون الفرد المؤمن عليه مسؤولاً عن جزء من التكلفة الإجمالية. لا تحتاج عادة إلى إحالة لرؤية متخصص.
HMO مقابل PPO: ما الفرق؟
بالإضافة إلى الاختلافات داخل الشبكة وخارجها المرتبطة بـ HMOs و PPOs ، هناك ميزات مختلفة مرتبطة بشركات التأمين الصحي الفردية. فيما يلي يقارن بين بعض الميزات.
PPOs لديها شبكات أكبر من مقدمي الخدمات
لدى كل من صناديق المرضى وصناديق المرضى شبكة من الأطباء والمستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين. تكون التكاليف التي تدفعها من جيبك أقل عند استخدام مقدمي الخدمات الطبية في هذه الشبكة.
تتطلب صناديق المرضى عادةً اختيار مقدم رعاية أولية من دليل الشبكة. غالبًا ما يكون هذا هو أكبر عيب في الخطة - أنك غالبًا ما تكون مقيدًا بعدد مقدمي الخدمة. بالإضافة إلى ذلك ، ستحتاج عادةً إلى مقابلة مقدم الرعاية الأولية قبل مقابلة المتخصصين. أحد الاستثناءات الشائعة لمتطلبات الإحالة هو رعاية أمراض النساء / التوليد. لا تحتاج إلى إحالة لرؤية هؤلاء الأطباء ، لكنهم ما زالوا بحاجة إلى أن يكونوا ضمن شبكة مقدمي الخدمة الخاصة بك.
تحتوي خطط PPO على قيود أقل على شبكة مقدمي الخدمات الخاصة بهم. لديك قدر أكبر من المرونة ، وعادة ما تكون شبكات PPO أكبر من صناديق المرضى. لا يطلب منك الكثيرون اختيار طبيب رعاية أولية عند الاشتراك في الخطة ، وهم يدفعون مقابل البعض رعاية خارج الشبكة ، عادة بمعدلات مشاركة أو تأمين مشترك أعلى. هناك فئات للمزود بشكل عام ، حيث يكون المستوى 1 هو مقدمي الخدمة داخل الشبكة ، ويتم دفع المستوى 2 بمبلغ أقل (وبتكاليف أعلى للمستهلكين) ، ويتم دفع المستوى 3 بأقل سعر (وبأعلى تكاليف المستهلك).
صناديق المرضى لديها تكاليف أقل من الجيب
عند تحديد التكلفة الإجمالية للتأمين الصحي ، يتعين عليك تضمين النفقات الشخصية. وتشمل هذه الأقساط والخصومات والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة.
غالي
ل الممتازة هو مبلغ محدد تدفعه شهريًا للحصول على تأمين صحي بغض النظر عما إذا كنت تستخدمه في ذلك الشهر. عادةً ما تحتوي الخطط ذات الأقساط المنخفضة على خصومات أعلى والعكس صحيح. إذا كان لديك تأمين صحي من خلال صاحب العمل ، فمن المحتمل أن يتم خصم هذا المبلغ من راتبك ودفعه إلى شركة التأمين.
تميل صناديق المرضى إلى الحصول على أقساط أقل من صناديق الاقتراع لكن قد لا يكون الفرق كبيرًا.
للخصم
الخصومات السنوية هو المبلغ الذي تحتاج إلى إنفاقه من جيبك على نفقات الرعاية الصحية المغطاة قبل أن تدفع شركة التأمين المطالبات. قد يكون لديك خصومات منفصلة للجزء الطبي وجزء الوصفات الطبية من خطتك. يمكن أن تكون الخصومات على جزء واحد من الخطة - مثل العلاج في المستشفى أو الوصفات الطبية - التي يجب الوفاء بها قبل دفع أي مطالبات.
عادةً ما يكون لدى صناديق المرضى خصومات أقل من الأنواع الأخرى من الخطط ، بما في ذلك PPOs. بعض صناديق المرضى ليس لديها أي خصومات.
تأمين العملة
تأمين العملة هي نسبة مئوية من تكاليف الرعاية الطبية التي تتحمل مسؤولية دفعها بعد استيفاء المبلغ المقتطع. على سبيل المثال ، إذا كان لديك تأمين مشترك بنسبة 20٪ وتلقيت فاتورة طبيب بمبلغ 1000 دولار ، فأنت مسؤول عن 200 دولار ، وستدفع شركة التأمين الباقي.
صناديق المرضى عادة لا تملك تأمين مشترك.
Copay
دفع مشترك أو دفع مشترك و هو مبلغ محدد من المال تدفعه عند زيارة الطبيب أو الحصول على وصفة طبية ؛ غالبًا ما يختلف بناءً على خدمة الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، عند زيارة طبيب الرعاية الأولية الخاص بك ، قد يكون مبلغ المشاركة 20 دولارًا ؛ 40 دولارًا للمتخصص ؛ أو 250 دولارًا لزيارة غرفة الطوارئ. عادة ما تكون عمليات المشاركة في الوصفات الطبية متدرجة على أساس الأدوية العامة وذات الاسم التجاري.
تتطلب صناديق المرضى عمومًا مدفوعات مشتركة للرعاية غير الوقائية ، وتتطلب منظمات PPOs مساهمات مشتركة لمعظم الخدمات. ملاحظة: لا يتم تطبيق Copays على الخصم السنوي.
الحد الأقصى من الجيب
بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تكون على دراية بخطة الحد الأقصى من الجيب . إذا وصلت إلى هذا المبلغ في عام واحد ، فستدفع شركة التأمين خدماتك المغطاة بنسبة 100٪ للفترة المتبقية من تلك السنة التقويمية.
جميع خطط السوق لها حدود خارج الجيب. لعام 2020 ، الحد الأقصى هو 8150 دولارًا للأفراد و 16300 دولارًا للعائلات.
| الخلاصة: HMO مقابل PPO | ||
|---|---|---|
| HMO | PPO | |
| كلفة | تستند الأقساط إلى مجموعة متنوعة من العوامل ، مثل المكان الذي تعيش فيه وعمرك وما إذا كان لديك خطة عائلية. بشكل عام ، أقساط HMO أقل من الخطط الأخرى (مثل PPOs) التي تمنحك المزيد من المرونة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تدفع مبلغًا أقل للخصم ، والمساهمات المشتركة ، والوصفات الطبية مع صناديق المرضى. | أقساط PPO أعلى من صناديق المرضى. عادة ما تدفع أيضًا أكثر مقابل التكاليف من الجيب مثل الخصومات والتكاليف المشتركة. |
| شبكة الاتصال | تحتاج إلى البقاء ضمن مزودي الشبكة لتحقيق وفورات في التكاليف. | لديك المرونة في الخروج من الشبكة مع تغطية بعض تكاليف الرعاية الصحية. |
| الإحالات | ستحتاج إلى إحالة لرؤية أي طبيب ليس طبيب الرعاية الأولية الخاص بك. | لا تحتاج إلى إحالات لرؤية أطباء / متخصصين آخرين. |
ومؤمن أفضل من PPO؟
بناءً على المرونة في PPOs ، يختار العديد من الأشخاص هذا النوع من الخطط. أربعة وأربعون بالمائة من الموظفين مسجلين في PPO ، و 19٪ مسجلون في HMO ، وفقًا لـ 2019 مسح صحة صاحب العمل . لكن السؤال الأفضل هو ، ما نوع الخطة الأفضل بالنسبة لي؟ لكل من PPOs و HMOs مزايا وعيوب. يعتمد الخيار الأفضل لك على احتياجات الرعاية الصحية لك ولعائلتك.
بشكل عام ، قد يكون HMO منطقيًا إذا كانت التكاليف المنخفضة هي الأكثر أهمية ولا تمانع في استخدام موفر الرعاية الرئيسية لإدارة الرعاية الخاصة بك. ومع ذلك ، يجب عليك مراجعة خدمات الشبكة للخطة أولاً ، حيث قد يكون بعضها محدودًا للغاية. قد يكون PPO أفضل إذا كان لديك بالفعل طبيب أو فريق طبي تريد الاحتفاظ به ولكن لا ينتمي إلى شبكة خطتك.
الأسئلة التي يجب طرحها عند التفكير في خطة HMO تشمل:
- هل أطبائي في شبكة HMO؟ إذا لم يكن كذلك ، فهل أنا على استعداد لتغيير مقدمي الخدمة؟
- ما هي تكلفة الاقساط الشهرية؟
- ما هي تكاليف الدفع المشترك؟
- كم مرة نذهب أنا وعائلتي إلى الطبيب؟ في عام عادي ، كم ستكون مصاريفي؟
- هل يعاني أي فرد من أفراد عائلتي من ظروف صحية خطيرة أو يحتاج إلى رعاية طبية مكثفة؟
- هل أنا على استعداد للحصول على إحالات عندما أرى مقدم رعاية طبية إلى جانب موفر الرعاية الرئيسية الخاص بي؟
تتضمن الأسئلة التي يجب طرحها عند التفكير في خطة PPO ما يلي:
- هل أطبائي في شبكة الخطة؟ إذا لم يكن الأمر كذلك ، فهل أنا على استعداد لدفع تأمين مشترك أعلى؟
- هل هناك خصم للرعاية خارج الشبكة؟
- ما هي تكلفة الاقساط الشهرية؟
- ما تكلفة زيارة الطبيب النموذجية ، بناءً على سعر التأمين المشترك؟
- هل يمكنني تقدير نفقاتي السنوية من جيبي الشخصي؟
- هل يوجد شخص في عائلتي يعاني من حالة طبية أفضل من قبل مقدمي الخدمات الطبية خارج المستوى 1 أو لا يمكننا معرفة ما إذا كنا مسجلين في صندوق المرضى؟
ما هو الأكثر تكلفة: HMO مقابل PPO؟
عادة ، صناديق المرضى لديها أقساط شهرية أقل من PPO ، لكن الفرق ليس دائمًا مهمًا. يقدم الجدول التالي مقارنة بين متوسط الأقساط الشهرية والسنوية للتأمين الصحي المقدم من صاحب العمل في عام 2019 ، وفقًا لـ استبيان Kaiser Permanente لأرباب العمل لعام 2019 .
| HMO | PPO | |
| قسط شهري (فردي) | 603 دولارات | 640 دولارًا |
| قسط شهري (عائلي) | 1725 دولارًا | 1807 دولارات أمريكية |
| القسط السنوي (فردي) | 7238 دولارًا | 7675 دولارًا |
| قسط سنوي (عائلي) | 20.697 دولارًا | 21683 دولارًا |
يعتمد الرسم البياني على متوسط وطني ولا يشمل ما يساهم به صاحب العمل. قد يختلف الخصم الفعلي من كشوف المرتبات اختلافًا كبيرًا لكل نوع من الخطط. يمكن لقسم الموارد البشرية أن يزودك بالأرقام بناءً على الخطط المقدمة ومساهمات الشركة.
تقدم كل من Medicare ومعظم شركات التأمين صناديق HMO و PPOs. إذا رأيت موفرًا طبيًا غير تقليدي ، فتحقق لمعرفة ما إذا كانت الخطة تغطي هذه الخدمات. يشمل مقدمو الخدمات الطبية غير التقليديين مقومين العظام وأخصائيي الوخز بالإبر وأخصائيي العلاج الانعكاسي والمعالجين بالتدليك. انظر بعناية في الاستثناءات وحساب تكاليف الرعاية الصحية خلال عام نموذجي للمساعدة في تحديد الأفضل بالنسبة لك.
جاهز للتسجيل؟
إذا لم يكن لديك تأمين من خلال صاحب العمل ، فأنت تريد أن تبدأ من health.gov وتعرف على الخيارات المتاحة في منطقتك ، كما يوضح مات وودلي ، مؤسس Creditinformative.com . هناك ، يمكنك مقارنة الخيارات ، بما في ذلك خطط HMOs و PPOs و EPOs [مؤسسات المزود الحصري] و POS [Point of Service] الخطط. يجب عليك مراجعة ملخص المزايا لكل خطة والمرجع الترافقي مقابل احتياجاتك واحتياجات أسرتك الطبية. بالنسبة لأولئك الذين لديهم شبكات ، يمكنك التحقق من أن طبيبك الأساسي مدرج في القائمة ، وإذا لم يكن الأمر كذلك ، فقم بإلغاء هذه الخطة إذا كنت لا ترغب في تغيير الأطباء.
بغض النظر عن نوع الخطة التي تختارها ، قبل الدفع مقابل وصفة طبية ، تحقق من SingleCare لمعرفة الأسعار المحلية والقسيمة. عند استخدام SingleCare ، قد تكون أدويتك كذلك أقل مما ستدفعه بالتأمين .
