ما هو المعتاد والعرفي والمعقول (UCR)؟
تعريف شركة الرعاية الصحيةإذا كنت قد فوجئت بفاتورة طبية ، فأنت لست وحدك. تحدث هذه المفاجأة في بعض الأحيان لأن شركة التأمين الخاصة بك لم تغطي بعضًا أو كل ما فرضه طبيبك لإجراء طبي لأنه لم يلبِ UCR ، أو السعر المعتاد والعرف والمعقول.
تستخدم شركات التأمين طريقة UCR لتحديد المبلغ الذي ستدفعه مقابل خدمة طبية خارج الشبكة بناءً على رسوم غالبية الأطباء الآخرين في منطقة جغرافية. إذا قام طبيبك بفواتير أعلى من سعر UCR الخاص بشركة التأمين ، فقد لا يوافقون على تغطيتها بالكامل ، ويفرض عليك رسوم UCR لدفع الباقي.
إذا كنت تستخدم مزودًا داخل الشبكة ، وكان لديك ملف خطة الرعاية المدارة مثل HMO أو PPO أو POS ، لا داعي للقلق حقًا بشأن رسوم UCR. وذلك لأن هؤلاء المزودين قد تفاوضوا بالفعل مع شركة التأمين الخاصة بك ووافقوا على قبول معدل UCR كدفعة كاملة. في بعض الأحيان ، قد تحتاج إلى استخدام مزود خارج الشبكة ، أو قد يكون لديك ملف خطة التعويض (وهو أمر نادر). هذا هو السبب في أنه من الجيد معرفة كيفية عمل رسوم UCR وكيفية تجنبها إذا استطعت.
ماذا ترمز UCR؟
يرمز UCR إلى المعتاد والعرف والمعقول ، ويحدد كيف تقرر شركات التأمين ما إذا كانت تكلفة مقدم الرعاية الطبية لإجراء ما تساوي أو تقل عن الحد الأقصى للمبلغ الذي تعتقد أنه يجب تحصيله.
إليك كيف تحدد شركات التأمين المعايير المعتادة والعرفية والمعقولة:
معتاد: تعتبر الرسوم أمرًا معتادًا إذا كانت تتطابق مع ما فرضه مقدم الرعاية الطبية الفردي على المرضى في الماضي مقابل نفس الإجراءات أو الخدمات أو ما شابه ذلك.
عرفي: يُعد الرسم أمرًا معتادًا إذا كان ضمن نطاق من الرسوم التي يفرضها معظم مقدمي الخدمات الطبية الآخرين في منطقة جغرافية على نفس الإجراءات أو الخدمات أو ما شابهها.
مسؤول: تعتبر الرسوم معقولة إذا كانت تفي بالمعايير المعتادة والعرفية أو إذا كانت حالة خاصة. قد يتضمن ذلك إجراءً نادرًا أو صعبًا للغاية.
ماذا يعني المعتاد والعرف والمعقول؟
يمكن أن تكون الطريقة التي تتوصل بها شركات التأمين مع رسوم UCR الخاصة بهم غامضة بعض الشيء ، ولكن معظمهم يضعون رسوم UCR الخاصة بهم في المئين الثمانين . هذا يعني أن 80٪ من مقدمي الخدمات الطبية في منطقة معينة يتقاضون رسومًا تساوي أو تقل عن معدل UCR الخاص بشركة التأمين.
وإليك كيفية عملها عندما يتعلق الأمر بمدى تغطيتها. لنفترض أنك تمزق الغضروف المفصلي أثناء الركض وخضعت لعملية جراحية لإصلاحه. أنت تستخدم جراحًا خارج الشبكة يتقاضى 6000 دولار لإجراء العملية. لكن رسوم UCR لشركة التأمين الخاصة بك عن هذا الإجراء تبلغ 5000 دولار. إذا كانت شركة التأمين الخاصة بك تدفع عادةً 80٪ من نفقاتك الطبية قبل أن تفي بطاقتك للخصم ، فإنهم سيغطون 80٪ من فاتورتك حتى 5000 دولار. لن يغطيوا 1000 دولار فوق معدل UCR الخاص بهم ، مما يعني أنك قد تحتاج إلى دفع رسوم UCR بقيمة 1000 دولار ، بالإضافة إلى التأمين المشترك بنسبة 20 ٪ من معدل UCR البالغ 5000 دولار.
في كثير من الحالات ، لا تحسب شركات التأمين الأموال التي تدفعها أعلى من معدل UCR تجاه المبلغ المقتطع أو الحد الأقصى من الجيب . هذا يعني أنه إذا كنت تستخدم أطباء خارج الشبكة بانتظام ، فقد ينتهي بك الأمر بدفع مبلغ ضخم من الفواتير الطبية.
الخبر السار هو أن معظم خطط التأمين ، مثل صناديق المرضى أو صناديق المرضى ، تأتي مع شبكة كبيرة من مقدمي الخدمات ، بما في ذلك الأطباء والمستشفيات والمختبرات والمعالجين. إذا بقيت في تلك الشبكة ، فلن تدفع رسوم UCR.
لدى Medicare نسخته الخاصة من معدلات UCR المعروفة باسم رسوم ميديكير المسموح بها . يوافق أيضًا أي مزود يوافق على المشاركة في برنامج Medicare على قبول معدل الرسوم المسموح به من Medicare باعتباره السداد الكامل من شركة التأمين. لكن يمكن لبعض الأطباء غير المشاركين أن يستديروا وأن يحاسبوك مقابل الفرق. للمساعدة في منع حدوث ذلك ، اسأل الأطباء عما إذا كانوا يقبلون مهمة Medicare ، مما يعني أنهم لن يطلبوا منك دفع رصيد الفاتورة. ومع ذلك ، لا يزال يتعين عليك دفع المبلغ المقتطع الخاص بك و التأمين .
قد تساعد بعض الخطط التكميلية لـ Medigap أو Medicare في دفع رسوم الأطباء الزائدة.
ما الذي يعتبر رسوم UCR؟
لا يوجد الكثير من اللوائح التي تحدد كيف تقرر شركات التأمين أسعارها المعتادة والعرفية والمعقولة. يستخدم الكثيرون بياناتهم الخاصة لتحديد ما يتقاضاه الأطباء المحليون مقابل الإجراءات. من الناحية القانونية ، على الرغم من ذلك ، يجب على شركات التأمين أن تخبرك كيف توصلت إلى معدل إذا طلبت ذلك.
ومع ذلك ، هناك بعض القواعد الأساسية التي تتبعها شركات التأمين لتقرير ما إذا كانت الرسوم أمرًا معتادًا وعرفًا ومعقولًا. تتوافق الرسوم مع ما فرضه مقدم الرعاية الطبية في الماضي (المعتاد) ، وتناسب النطاق الذي يفرضه أطباء المنطقة الآخرون (العرفي) ، وإما أنها تفي بالمعايير المعتادة والعرفية أو أنها ظرف خاص (معقول) . إذا اعتقدت شركة التأمين أن رسوم مزود الخدمات الطبية لا تفي بهذه المعايير ، فستوافق فقط على دفع سعر UCR ، وقد يتعين عليك دفع الباقي ، وهو رسوم UCR.
هل يمكنك تجنب دفع رسوم UCR؟
أفضل طريقة لتجنب دفع رسوم UCR هي استخدام مزودي الخدمة داخل الشبكة. في بعض الأحيان ، على الرغم من ذلك ، هذا أمر لا مفر منه. إذا كنت تعلم مسبقًا أنك ستستخدم ملف مزود خارج الشبكة ، اسأل الطبيب عن تكلفة الإجراء أو الخدمة. ثم اسأل شركة التأمين الخاصة بك عن رسوم UCR الخاصة بهم لهذا الإجراء. قد تتمكن من الحصول على موافقة طبيبك على قبول رسوم UCR للتأمين كدفعة كاملة.
قد تتمكن أيضًا من جعل شركة التأمين الخاصة بك تدفع أكثر من سعر UCR إذا كتب الطبيب خطابًا يشرح سبب اضطراره إلى تحصيل رسوم أكثر مقابل إجراء معين. من الممكن أيضًا أن توافق شركة التأمين الخاصة بك على تعديل فاتورتك بعد الإجراء إذا كان بإمكانك إظهار أن العديد من الأطباء الآخرين في المنطقة يتقاضون مبلغًا مشابهًا لما فاتورة طبيبك.
هل تطبق رسوم UCR على الأدوية الموصوفة؟
لحسن الحظ ، عندما يتعلق الأمر بالعقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، فليس من الشائع القلق بشأن رسوم UCR. وذلك لأن رسوم UCR للأدوية التي تستلزم وصفة طبية هي المبلغ الذي سيدفعه شخص بدون تأمين مقابل الدواء. يشار إلى هذا أيضًا باسم السعر النقدي.
والخبر السار هو أن SingleCare يمكن أن تساعدك على توفير الوصفات الطبية - بغض النظر عن حالة التأمين الخاصة بك. نعتقد أن الجميع يجب أن يكونوا قادرين على تحمل تكاليف أدويتهم. ابدأ البحث عن الأدوية الخاصة بك على singlecare.com . يمكنك توفير ما يصل إلى 80٪.
